HMO vs. PPO: conèixer la diferència en els plans de salut

Empresa

Triar el pla d’assegurança mèdica adequat per a vosaltres i la vostra família és una tasca descoratjadora. Amb l’augment del cost de l’assistència sanitària, pot ser difícil trobar un equilibri per trobar un pla assequible i un pla que proporcioni la millor atenció possible. El primer pas per decidir és entendre com funciona cada pla. En aquest article, comparem dos tipus de plans populars: HMO vs. PPO, i examinem les característiques de cadascun.

Què és un HMO?

AnHMO, que és l'abreviació de Health Maintenance Organization, és un tipus de pla de salut que normalment utilitza metges d'atenció primària (PCP) per ajudar a coordinar l'atenció dels seus pacients. Utilitzen una xarxa de metges, hospitals i altres proveïdors de serveis sanitaris. Quan trieu un pla HMO, trieu un PCP de la seva xarxa. El vostre PCP normalment coordina els vostres serveis mèdics necessaris, proporcionant referències per a proves i visites a especialistes de la xarxa, i normalment reben informes i resultats de proves. No solen cobrir l'atenció fora de la xarxa, excepte en casos d'emergència.

Què és un PPO?

Un PPO, que significa Organització de proveïdors preferits, és un tipus de pla de salut que també té una xarxa de metges, hospitals i altres proveïdors de serveis sanitaris; no obstant això, ofereixen més flexibilitat a l’hora de buscar atenció. Paguen l’atenció d’alguns serveis d’atenció mèdica fora de la xarxa, però solen fer-ho a un ritme inferior i l’assegurat pot ser responsable d’una part del cost total. Normalment no necessiteu cap derivació per veure un especialista.

HMO vs. PPO: Quina diferència hi ha?

A més de les diferències dins i fora de la xarxa associades a HMO i PPO, hi ha diferents característiques associades a les companyies d'assegurances mèdiques individuals. A continuació es comparen algunes funcions.

Els PPO tenen xarxes de proveïdors més grans

Tant els HMO com els PPO tenen una xarxa de metges, hospitals i altres proveïdors de serveis sanitaris. Els vostres costos de butxaca són menors quan utilitzeu proveïdors mèdics en aquesta xarxa.

Els HMO solen requerir que escolliu un proveïdor d’atenció primària del directori de la xarxa. Aquest és sovint l’inconvenient més gran del pla: sovint es limita al nombre de proveïdors. A més, normalment haureu de veure un PCP abans de veure especialistes. Una excepció comuna als requisits de derivació és l'atenció ginecològica / obstètrica. No necessiteu cap derivació per veure aquests metges, però han de ser a la vostra xarxa de proveïdors.

Els plans PPO tenen menys restriccions a la seva xarxa de proveïdors. Teniu més flexibilitat i les xarxes PPO solen ser més grans que les HMO. Molts no requereixen que escolliu un metge d’atenció primària quan us inscriviu al pla i en paguen alguns atenció fora de la xarxa , generalment amb una taxa de copagament o cosegurança més alta. Generalment hi ha nivells de proveïdor, amb el nivell 1 els proveïdors de la xarxa, el nivell 2 pagat amb una quantitat menor (i amb costos més elevats per al consumidor) i el nivell 3 pagat a la tarifa més baixa (i amb els costos de consum més elevats).

Els HMO tenen menys costos de butxaca

A l’hora de determinar el cost global de l’assegurança mèdica, haureu d’incloure les despeses de butxaca. Aquests inclouen primes, franquícies, cosegurança i copagaments.

Premium

A premium és una quantitat fixa que pagueu al mes per tenir una assegurança mèdica independentment de si la feu servir aquest mes. Els plans de prima baixa solen tenir franquícies més altes i viceversa. Si teniu una assegurança mèdica a través del vostre empresari, aquest import probablement es descomptarà del vostre sou i es pagarà al proveïdor d’assegurances.

Els HMO solen tenir primes més baixes que les PPO, però la diferència pot no ser significativa.

Deduïble

Deduïbles anuals són quant heu de gastar de la vostra butxaca en despeses sanitàries cobertes abans que la companyia d'assegurances pagui reclamacions. És possible que tingueu franquícies separades per a la part mèdica i la recepta del vostre pla. Les franquícies es poden incloure en una part del pla, com ara hospitalització o receptes, que s’hauran de satisfer abans de pagar cap reclamació.

Els HMO solen tenir deduïbles més baixos que altres tipus de plans, inclosos els PPO. Alguns HMO no tenen cap deduïble.

Coassegurança

Coassegurança és un percentatge dels costos de l'assistència mèdica que és responsable de pagar després d'haver complert la franquícia. Per exemple, si teniu una cosegurança del 20% i rebeu una factura mèdica per 1.000 dòlars, en sou responsable de 200 dòlars i la companyia d’assegurances pagarà la resta.

Els HMO normalment no tenen cosegurança.

Copagament

Un copagament o copagament , és una quantitat fixa de diners que pagueu quan consulteu un metge o rebreu una recepta mèdica; sovint varia en funció del servei sanitari. Per exemple, quan visiteu el vostre metge d’atenció primària, el copagament pot costar 20 dòlars; 40 dòlars per a un especialista; o 250 dòlars per a una visita a urgències. Els copagaments amb recepta generalment es divideixen en nivells basats en medicaments genèrics i de marca.

Els HMO solen requerir copagaments per a atenció no preventiva i els PPO requereixen copagaments per a la majoria de serveis. Nota: Els copagaments no s'apliquen a la franquícia anual.

Màxim de la seva butxaca

A més, haureu de ser conscient del pla màxim de la seva butxaca . Si arribeu a aquest import en un any, la companyia d’assegurances paga els vostres serveis coberts al 100% la resta del mateix any natural.

Tots els plans de mercat tenen límits de butxaca. Per al 2020 , el límit de la butxaca és de 8.150 dòlars per a les persones i de 16.300 per a les famílies.

Resum: HMO vs. PPO
	HMO	PPO
Cost	Les primes es basen en diversos factors, com ara el lloc on viu, l’edat i si té un pla familiar. En general, les primes HMO són ​​més baixes que altres plans (com els PPO) que us proporcionen més flexibilitat. A més, podeu pagar menys deduïbles, copagaments i receptes amb HMO.	Les primes de PPO són ​​superiors a les HMO. Normalment també pagueu més pels costos de la vostra butxaca, com ara deduïbles i copagaments.
Xarxa	Cal estalviar-se dins dels proveïdors de xarxa per estalviar costos.	Teniu la flexibilitat de sortir de la xarxa i, tot i així, cobrir alguns costos sanitaris.
Referències	Necessitareu una derivació per veure pràcticament qualsevol metge que no sigui el vostre metge d’atenció primària.	No necessiteu referències per veure altres metges / especialistes.

I la HMO millor que el PPO?

Basant-se en la flexibilitat dels PPO, molta gent tria aquest tipus de pla. El 44% dels empleats es van inscriure en un PPO i el 19% es van inscriure en un HMO, segons el Enquesta de salut dels empresaris 2019 . Però la millor pregunta és: quin tipus de pla és el millor per a mi? Tant els PPO com els HMO tenen avantatges i desavantatges. El millor per a vosaltres depèn de les necessitats sanitàries de vosaltres i de la vostra família.

En general, un HMO pot tenir sentit si els costos més baixos són importants i no us importa utilitzar un PCP per gestionar la vostra atenció. Tot i això, primer heu de revisar els serveis de xarxa del pla, ja que alguns podrien ser força limitats. Un PPO pot ser millor si ja teniu un metge o un equip mèdic que voleu mantenir però que no pertany a la xarxa del vostre pla.

Les preguntes que cal fer quan es planteja un pla HMO inclouen:

• Els meus metges són a la xarxa HMO? Si no, estic disposat a canviar de proveïdor?
• Quin és el cost de les primes mensuals?
• Quins són els costos de copagament?
• Amb quina freqüència anem al metge i la meva família? En un any normal, quines serien les meves despeses?
• Algú de la meva família té problemes de salut greus o necessita atenció mèdica extensa?
• Estic disposat a rebre referències quan veig un proveïdor mèdic a part del meu PCP?

Les preguntes que cal fer quan es planteja un pla PPO inclouen:

• Els meus metges són a la xarxa del pla? Si no, estic disposat a pagar una cosegurança superior?
• Hi ha una franquícia per l'atenció fora de la xarxa?
• Quin és el cost de les primes mensuals?
• Què costaria la visita típica d’un metge en funció de la taxa de cosegurança?
• Puc estimar les despeses anuals de la meva butxaca?
• Hi ha algú a la meva família que tingui una condició mèdica millor atesa per proveïdors mèdics fora del nivell 1 o que no poguem veure si estàvem inscrits a un HMO?

Què és més car: HMO vs. PPO?

Normalment, els HMO tenen primes mensuals més baixes que les PPO, però la diferència no sempre és significativa. La següent taula proporciona una comparació de les primes mitjanes mensuals i anuals de l’assegurança mèdica que ofereix l’ocupador el 2019, segons el Enquesta d’assistència sanitària de l’empresari Kaiser Permanent per al 2019 .

	HMO	PPO
Prima mensual (individual)	$ 603	$ 640
Prima mensual (familiar)	$ 1,725	$ 1,807
Prima anual (individual)	$ 7,238	$ 7,675
Prima anual (familiar)	$ 20,697	$ 21,683

El gràfic es basa en una mitjana nacional i no inclou el que aporta el vostre empresari. La deducció real de nòmina pot ser significativament diferent per a cada tipus de pla. El vostre departament de Recursos Humans us pot proporcionar xifres basades en els plans i les contribucions de l’empresa.

Tant Medicare com la majoria de companyies d'assegurances ofereixen HMO i PPO. Si veieu un proveïdor mèdic no tradicional, comproveu si el pla cobreix aquests serveis. Els proveïdors mèdics no tradicionals inclouen quiropràctics, acupuntors, reflexòlegs i massatgistes. Mireu atentament les exclusions i calculeu els costos de l'assistència sanitària durant un any habitual per ajudar-vos a determinar quin és el millor per a vosaltres.

Esteu a punt per inscriure-us?

Si no teniu una assegurança a través del vostre empresari, voleu començar healthcare.gov i vegeu quines opcions hi ha disponibles a la vostra zona, explica Matt Woodley, el fundador de creditinformative.com . Allà podeu comparar opcions, inclosos els plans HMO, PPO, EPO [Organitzacions de proveïdors exclusius] i TPV [Punt de servei]. Heu de revisar el resum dels beneficis de cada pla i fer referències creuades a les necessitats mèdiques de la vostra família i de la vostra família. Per a aquells que tinguin xarxes, podeu verificar que el vostre metge principal figura a la llista i, si no, eliminar aquest pla si no voleu canviar de metge.

Independentment del tipus de pla que trieu, abans de pagar una recepta, consulteu SingleCare per obtenir preus locals i un cupó. Quan utilitzeu SingleCare, és possible que els medicaments siguin inferior al que pagaria amb l’assegurança .