Què significa 'fora de la xarxa'?

Empresa sanitària definida

Aneu a una cita rutinària amb un nou metge i —BAM! Tens una factura més gran del previst fins i tot amb la cobertura de la teva assegurança mèdica. Veu que aquest preu elevat es deu al fet que el proveïdor d’atenció mèdica que heu utilitzat no té connexió a la xarxa. Però, què vol dir això? Anem a esbrinar!

Què significa fora de la xarxa?

Fora de la xarxa es descriu un metge, un hospital o un centre sanitari que no forma part de la xarxa de proveïdors de la vostra companyia d’assegurances mèdiques. Això vol dir que la vostra assegurança no ha negociat prèviament una tarifa de xarxa amb aquest metge, hospital o instal·lació i se us cobrarà un percentatge més gran de la factura mèdica total o de la factura completa, en funció del vostre pla de salut concret.

Tots els plans de salut gestionats tenen una xarxa, inclosa Medicaid i Medicare .

Un altre cop de l’ús d’un proveïdor fora de la xarxa és que normalment aquests costos no s’apliquen al vostre deduïble si el vostre pla no cobreix els costos fora de la xarxa. Tampoc no comptaran per al vostre màxim de butxaca.

Anem a desglossar-ho quan comparem fora de xarxa amb dins de la xarxa.

A la xarxa o fora de la xarxa

Quan us subscriviu a un pla d’atenció mèdica, la companyia d’assegurances us proporcionarà una llista de metges, hospitals i centres sanitaris existents a la xarxa . Visitar proveïdors de la xarxa per obtenir serveis de salut suposarà tarifes més baixes, ja que la companyia i el proveïdor d’assegurances han negociat tarifes. A menys que la vostra companyia d'assegurances ofereixi un avantatge generós fora de la xarxa, visitar proveïdors fora de la xarxa suposarà que augmentaran les despeses d'assistència mèdica, ja que la vostra companyia d'assegurances cobrirà menys o res.

Per exemple, veieu el vostre proveïdor d’atenció primària perquè us fan mal els sinus. Fa una ullada i us recomana que visiteu un especialista. El càrrec total d’aquest viatge al metge és de 100 dòlars. Com que és a la xarxa, s'aplica un descompte a la factura total, ja que la vostra assegurança ha negociat prèviament una tarifa amb aquest metge. Diguem que el total amb descompte ara és de 80 dòlars. Podríeu ser responsable de la resta de la factura en funció de la vostra cosegurança i copagament.

Tanmateix, després d’investigar algunes coses, us adoneu que l’especialista convenientment situat que heu de veure és fora de la xarxa. Vostè decideix assumir el risc i reservar una cita. Unes setmanes després de la visita, rebreu una factura de 250 dòlars. Com que l’especialista no estava a la xarxa, no s’aplica cap descompte a la factura mèdica total i la vostra companyia d’assegurances cobreix menys o pitjor, res, ja que el proveïdor estava fora de xarxa i els copagaments i la cosegurança no aplicar.

Per veure comparacions de costos dins i fora de la xarxa a la vostra zona, aquesta calculadora Puc ajudar. Sovint és millor utilitzar un proveïdor de serveis de salut a la xarxa, si és possible, ja que els costos seran menors.

També és important tenir en compte que normalment hi ha diferències de cost entre plans d’assegurança mèdica quan es tracta de tarifes dins i fora de la xarxa.

• PPO significa Organització de proveïdors preferits. Aquest tipus de plans solen oferir avantatges fora de la xarxa, tot i que no són tan bons com els avantatges de la xarxa. La companyia d’assegurances us ajudarà a pagar una part de la factura i és probable que pagueu una part més gran de la cosegurança.
• HMO és abreviatura de Health Maintenance Organization. Normalment, aquest tipus de plans no ofereixen avantatges fora de la xarxa, cosa que significa que haurà de cobrir tots els costos fora de la xarxa.
• EPO (o organització de proveïdors exclusius) és un tipus de pla de salut que només cobreix els serveis de la xarxa (excepte en cas d'emergència).
• POS (també conegut com a Punt de servei) és un pla que requereix que els assegurats rebin una derivació del seu metge d’atenció primària per poder consultar un especialista. Estalvieu diners mitjançant l’ús de proveïdors de la xarxa, però, a diferència d’un HMO, és possible que rebeu atenció d’un proveïdor fora de la xarxa.

Una altra excepció als costos dins i fora de la xarxa són els serveis d’emergència. Les companyies d'assegurances no us poden penalitzar amb copagaments i coseguritats més elevats si necessiteu atenció d'emergència d'un hospital fora de la xarxa. Tampoc no està obligat a obtenir l'aprovació prèvia dels serveis d'urgències per a metges i hospitals fora de la xarxa. Tot i això, si la sala d’emergències fora de la xarxa no té cap contracte amb la companyia d’assegurances, no està obligada a acceptar el seu pagament com a pagament íntegre. Si paguen una quantitat inferior a les factures de la sala d'emergències fora de la xarxa, la sala d'emergències pot enviar al consumidor una factura de saldo per l'import pendent.

Què puc fer si el meu metge està fora de xarxa?

Suposem que fa deu anys que visiteu el mateix ginecòleg, però, després d’iniciar una nova feina i canviar l’assegurança, es converteix en un proveïdor fora de la xarxa. És possible que ja no la pugueu visitar perquè no us podeu permetre els costos sanitaris addicionals.

És més probable que sigui més barat canviar a un metge de la xarxa. Tot i això, si no voleu deixar el vostre metge actual, parleu amb ell o ella per veure si hi ha opcions. Alguns metges permeten als pacients pagar el preu en efectiu, que pot ser més barat que el que ofereixen les companyies d'assegurances en comparació amb els preus fora de la xarxa, però no comptarà amb el vostre deduïble o màxim de la vostra butxaca.

També podeu demanar a la vostra asseguradora de salut una extensió de bretxa de xarxa, on la vostra assegurança cobrirà el metge com si estigués dins de la xarxa. Tot i això, normalment només s’atorguen per circumstàncies especials, com ara cap altre metge d’aquesta especialitat en aquesta àrea, ja que perd els diners de les companyies d’assegurances mèdiques.

Alternatives fora de la xarxa

Els beneficis d’atenció fora de la xarxa són costosos. En alguns casos, és millor que busqueu un pla d'assegurança nou amb una millor cobertura a la xarxa durant inscripció oberta o un període especial de matrícula per a esdeveniments importants de la vida.

Una de les maneres més senzilles de reduir les despeses sanitàries és utilitzar SingleCare per subvencionar els costos de la medicació mentre no tingueu una assegurança insuficient. Simplement busqueu els medicaments i busqueu el preus més barats disponibles , amb o sense assegurança.