Què és un HMO?

Empresa sanitària definida

Saber quin pla d’assegurança mèdica escollir pot ser una decisió complicada. No només heu de pesar els costos segons les vostres necessitats de salut, sinó que de vegades els termes i les ofertes són simplement confusos. En la nostra Sèrie definida per l'assistència sanitària , intentem desglossar aquest complex llenguatge. Aquí discutim el pla de salut conegut com a HMO.

Què significa HMO? Què vol dir?

HMO és un acrònim d’organització de manteniment de la salut. És un tipus de pla d’assegurança mèdica que requereix que utilitzeu només proveïdors d’assistència sanitària a la xarxa. Es tracta de metges (així com d'altres serveis mèdics, com ara laboratoris i hospitals) que tenen un contracte amb el vostre pla d'assegurança. Vostè llauna aneu a proveïdors externs a la vostra xarxa per obtenir serveis mèdics, però un pla HMO normalment no cobreix els costos tret que sigui per atenció d’emergència.

És important tenir en compte que, si teniu una emergència mèdica, heu d’anar a l’hospital més proper, independentment de si el vostre HMO hi contracta o no. D'acord amb healthcare.gov , tots els plans us ajudaran a pagar l'atenció d'emergència, independentment de si aneu a un metge o a un hospital de la xarxa de proveïdors de l'HMO o no.

Els HMO funcionen com els plans d’assegurança mèdica tradicionals:

• pagar mensualment premium (una tarifa recurrent per tenir una assegurança mèdica), i
• ha de pagar copagaments (fixeu les tarifes que cobreu per serveis com la visita d'un metge o la radiografia), deduïbles (l'import que heu de pagar anualment abans que la vostra assegurança mèdica comenci a cobrir els costos) i cosegurança (el percentatge del cost total de l'atenció pagueu després d’haver complert el vostre deduïble).

D'acord amb healthinsurance.org, Els HMO s’han convertit en més populars que molts altres plans d’atenció mèdica als Estats Units des que va entrar en vigor l’Acordable Care Act (ACA) del govern federal el 2014. El Oficina del Defensor del Pacient a Califòrnia assenyala que gairebé el 50% dels residents a Califòrnia estan coberts per HMO.

Com funcionen els HMO?

Quan seleccioneu un HMO per al vostre pla d’assegurança mèdica, haureu de triar un metge d’atenció primària (PCP) dins de la xarxa del pla que després coordini tota la vostra atenció mèdica. (Si el metge que heu utilitzat no és a la xarxa de l'HMO, potser haureu de triar-ne un de nou). Aquest metge s'encarregarà de les vostres necessitats sanitàries preventives, com ara la revisió anual, les vacunacions i alguns serveis mèdics de rutina. cura.

Si teniu Medicare, podeu optar per obtenir un pla d’assegurança a l’estil HMO mitjançant el programa Medicare Advantage (també conegut com a Medicare Part C), a diferència de Medicare original, que no utilitza una xarxa de metges.

Si necessiteu consultar un especialista per un problema mèdic (per exemple, sou un corredor que va trencar un ACL), haureu de rebre una referència del vostre PCP per a un proveïdor de la xarxa. Si no us remeteu o decidiu veure algú fora de xarxa quan no es tracta d’una emergència, és possible que sigueu responsable de tots els costos de l’atenció que us atorga el metge. A més, les dones solen anar a un obstetra / ginecòleg de la xarxa per a atenció prenatal i benestar de les dones sense derivació i tenen els serveis coberts. Però, tot i que no us quedeu atrapats per l’atenció que creieu que estava coberta pel vostre pla d’assegurança mèdica, és essencial que llegiu els detalls del pla de l’HMO i entengueu exactament de quins serveis se’n farà responsable si sortiu de la xarxa.

Per què algú tria un HMO?

Un HMO és una forma d’assegurança mèdica relativament més restrictiva, ja que limita quins metges pagarà mitjançant una assegurança. Si opteu per sortir de la xarxa, us podríeu quedar atrapats pagant tot el cost d’aquesta atenció. Però, per l’avantatge, ja que sou més limitat, en general pagueu menys en primes d’assegurança mèdica per als HMO en comparació amb altres plans de salut. Això pot ser un benefici per a una persona relativament jove i sana que normalment només accedeix a l'atenció sanitària per obtenir atenció preventiva, com ara una revisió anual. A més de reduir els costos de cobertura sanitària, Kaiser Permanent assenyala que alguns dels avantatges dels HMO són:

• Menor cost dels medicaments amb recepta i
• Tenir un metge que conegui les seves necessitats mèdiques i que coordini tota la seva atenció.

Quan el cost és més que un factor que la flexibilitat, un HMO pot ser l’assegurança mèdica més adequada.

Quina diferència hi ha entre un HMO i un PPO?

PPO és un altre acrònim: és l’organització de proveïdors preferida. Els plans PPO es diferencien dels plans HMO en què us permeten sortir de la xarxa per rebre atenció sense cap derivació i sense haver de pagar el cost total quan ho feu. Ni tan sols cal seleccionar un metge d’atenció primària. Tot i que estalvieu diners amb els proveïdors de la xarxa, un PPO pagarà, com a mínim, una part de l’atenció fora de la xarxa que rebeu. Per exemple, el vostre PPO pot pagar el 80% de la vostra factura mèdica quan visiteu un proveïdor de la xarxa (i pagareu el 20%). Però quan sortiu de la xarxa, només pot cobrar el 60% del cost, cosa que us deixarà cobrir el 40%. Un PPO és una opció atractiva per a persones a qui els agrada el seu equip de metges i no els importa pagar més per la llibertat de poder accedir-hi quan sigui necessari. Si teniu Medicare, els PPO també estan disponibles al programa Medicare Advantage.

Per obtenir més informació, llegiu el nostre article sobre HMO vs PPO .