Farmacoteràpia per a la malaltia de l'artèria perifèrica d'extremitat inferior

Pharm. 2025;

Resum: La malaltia de l’artèria perifèrica (PAD) és una malaltia ateroscleròtica la patogènesi de la qual dóna lloc a una disminució de la perfusió arterial a les extremitats inferiors. Els pacients amb PAD tenen un risc més gran de malalties cardiovasculars, amputació de les extremitats i mort. Malgrat la seva elevada prevalença i complicacions associades, el PAD és sovint subregiat, no diagnosticat i subratllat. El tractament per a PAD inclou modificacions de l'estil de vida, farmacoteràpia i intervencions quirúrgiques per reduir el risc de grans esdeveniments cardiovasculars i esdeveniments adversos principals. Les teràpies per a PAD inclouen agents antiplaquetaris i antitrombòtics, agents de baixada de lípids, antihipertensius, cessació de fumar i control glicèmic. Amb els acords de pràctiques col·laboratives, els farmacèutics clínics poden proporcionar una gestió de farmacoteràpia per millorar el control de la hipertensió, la diabetis tipus 2 i la hiperlipidèmia en els seus pacients.

La malaltia arterial perifèrica (PAD) afecta a més de 200 milions de persones a nivell mundial i és la tercera causa principal de morbilitat ateroscleròtica, després de malalties coronàries i ictus. ^1.2 En comparació amb altres malalties ateroscleròtiques, el PAD es manté subrecontrat i no diagnosticat i, per tant, està infravalorat. ² Tots els pacients amb PAD tenen un risc més gran d’esdeveniments cardiovasculars adversos importants (MACE), així com esdeveniments adversos principals (masculins); Tot i això, s’han identificat factors addicionals com a amplificadors de risc per a la maça i el mascle. Aquests inclouen diabetis; Edat 75 anys o més; Fumar en curs i altres tipus de tabac; depressió; malaltia renal crònica (CKD) i malaltia renal en etapa final; malaltia microvascular (nefropatia, neuropatia i retinopatia); i malaltia polivascular (aterosclerosi en dos o més llits arterials [artèria coronària, cerebrovascular o perifèrica]). ³

Fisiopatologia, presentació clínica i diagnòstic

La patogènesi subjacent del PAD consisteix en el desenvolupament de plaques ateroscleròtiques dins del sistema arterial d’extremitat inferior. ⁴ Aquestes oclusions contribueixen al flux sanguini insuficient a les extremitats inferiors, afectant negativament la perfusió arterial. Això provoca un desequilibri hemodinàmic entre l’oferta i la demanda de flux sanguini. La isquèmia, que es produeix quan els requisits per al flux sanguini superen el subministrament, pot manifestar -se com a dolor muscular a la cuixa o al vedell, també conegut com a claudicació. ⁴

Els factors de risc de PAD inclouen 65 anys o més; Edat de 50 a 64 anys amb factors de risc d’aterosclerosi (per exemple, diabetis, història de fumar, dislipidèmia, hipertensió), CKD o antecedents familiars de PAD; Edat <50 anys amb diabetis i un factor de risc addicional per a l’aterosclerosi; i una malaltia ateroscleròtica coneguda dins d’un altre llit vascular (per exemple, caròtid, coronari, renal, subclaviana, estenosi de l’artèria mesentèrica o aneurisma aòrtic abdominal). ³ Es recomana que es realitzi una història mèdica i una revisió de símptomes integrals en pacients amb un risc més gran de PAD. A més, s’hauria de realitzar regularment un examen vascular complet i la inspecció de les cames i els peus. ³

Una història clínica que suggereix PAD pot incloure claudicació; altres símptomes d’extremitat menor no relacionats amb unió no relacionades amb la claudicació o els símptomes de la funció de caminada deteriorada; dolor de descans isquèmic; HISTORYRIA DE FOLACIÓ DE DESTREMITAT DE LA DESENVOLUPAMENT DE LA CURSA; i disfunció erèctil. ³ Les troballes d’examen físic sospitoses per a PAD inclouen palpació de pols d’extremitat inferior anormal, bruit vascular, ferida d’extremitat inferior no curiosa, gangrena d’extremitat inferior i altres troballes físiques que suggereixen isquèmia. Els pacients amb antecedents clínics o qualsevol troballa anormal d’exàmens físics sospitosos per PAD s’han d’avaluar ràpidament mitjançant l’índex de turmell-braquial. ³

Farmacoteràpia

Teràpia antiplacionista i antittrombòtica: Els agents antiplaquetaris i antitrombòtics són actors clau en la gestió mèdica del PAD, però s’han d’utilitzar amb prudència a causa del risc potencial de sagnat. L’ús de teràpia antiplaquetada única es recomana en pacients amb PAD simptomàtic amb o sense antecedents de revascularització prèvia per reduir el risc de MACE. ⁵ Històricament, l’aspirina dosificada entre 75 mg i 325 mg diària ha estat l’agent antiplaquetari escollit per prevenir la MACE en aquests pacients; Tot i això, el clopidogrel de 75 mg diaris ha demostrat una eficàcia millorada sobre l’aspirina per prevenir la MACE, amb taxes de sagnat similars. ⁶ Per als pacients amb coixinet asimptomàtic, la teràpia antiplaquetada única pot ser raonable per prevenir la MACE malgrat les dades limitades disponibles actualment en aquesta població. ³

L’evidència d’assajos controlats aleatoris recents aleatoritzats han establert que Rivaroxaban 2,5 mg dues vegades al dia més l’aspirina de dosis baixes és beneficiosa per prevenir la MACE i el mascle en pacients amb PAD simptomàtics amb i sense revascularització recent. ^7.8 Teràpia antiplaquetada doble amb un p2y ₁₂ L’inhibidor i l’aspirina en pacients amb revascularització recent (endovascular o quirúrgica) poden ser raonables; Tot i això, cal destacar que les dades que donen suport al seu ús s’han extrapolat d’estudis observacionals i d’assaigs que impliquen intervencions coronàries percutànies. ³

El benefici d’afegir l’agent antiplaquetari Vorapaxar, un antagonista del receptor 1 activat per la proteasa, a un règim existent antiplaquetari-teràpia encara no està clar. ³ Sobretot, l’ús de Vorapaxar està contraindicat en pacients amb antecedents d’ictus a causa de l’augment del risc d’hemorràgia intracranial. ⁹ No es recomana l’ús d’anticoagulació oral d’intensitat completa en pacients amb PAD en absència d’una altra indicació (fibril·lació auricular o tromboembolisme venós) perquè no disminueix MACE i augmenta les taxes de morbilitat. ³

Teràpia de baixada de lípids: La dislipidèmia és un factor de risc conegut per l’aterosclerosi en pacients amb PAD. Múltiples estudis observacionals han reportat taxes més baixes tant de MACE com de homes en pacients amb PAD que se'ls va donar teràpia amb baixada de lípids amb una estatina. ^10,11 Malgrat les evidències d’alta qualitat que demostren el seu benefici, la teràpia amb estatina sovint està poc prescrita en pacients amb PAD. ¹² La teràpia d’estatina s’ha demostrat segura i eficaç en pacients amb PAD independentment del sobreposat potencial de símptomes d’extremitat inferior relacionats amb el PAD i de les mialgies relacionades amb l’estatina. ¹³

A tots els pacients amb PAD han de ser prescrites de teràpia d’estatina d’alta intensitat amb l’objectiu de reduir el 50% o més el colesterol LDL (LDL-C). ^3.14 Veure Taula 1 Per obtenir un breu resum de la teràpia amb estatina de baixa, moderada i alta intensitat. D’acord amb l’American American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) La recomanació de la Directriu de Gestió de Colesterol per a pacients amb malaltia cardiovascular ateroscleròtica clínica, l’addició de teràpia no estatatina amb una subtilisina convertasa de subtilisina/kexina tipus 9 o ezetimibe és raonable per a pacients amb PAD amb una màxima tolerància més alt. ^3.14

Teràpia antihipertensiva: De tots els factors de risc cardiovascular, la hipertensió arterial és la més freqüent i aproximadament del 35% al ​​55% dels pacients diagnosticats de PAD també han estat diagnosticats d’hipertensió. ¹⁵ S'ha trobat que el tractament de la hipertensió es redueix el risc de MACE en pacients diagnosticats de PAD. ¹⁶ En alineació amb la directriu de pressió arterial ACC/AHA 2017, la teràpia antihipertensiva dirigida a un objectiu de pressió arterial sistòlica inferior a 130 mmHg i es recomana la pressió arterial diastòlica inferior a 80 mmHg per a pacients amb PAD. ^3.17

L’evidència directa dóna suport a l’ús d’inhibidors de l’ACE i bloquejadors del receptor d’angiotensina (ARB) en pacients amb PAD. ^18,19 En l’assaig d’avaluació de la prevenció dels resultats cardíacs, Ramipril es va associar amb una reducció significativa del risc d’ictus, mort i revascularització. ¹⁸ Posteriorment, al telmisartan en curs i en combinació amb Ramipril Global Endpoint Trial, Telmisartan va mostrar eficàcia per a MACE. ¹⁹ Tenint en compte els beneficis cardiovasculars demostrats, es recomana que s’utilitzin inhibidors de l’ACE o ARBS de primera línia en pacients amb PAD i hipertensió. ³

Cessament de fumar: Les múltiples formes de tabac, incloent fum de segona mà, així com el tabaquisme de cigarrets, porten un fort risc per al desenvolupament de PAD i els seus resultats de morbilitat i mortalitat associats. ^20.21 A cada visita sanitària, els pacients amb PAD haurien de ser animats a deixar -se o a mantenir el cessament del tabac. ³ Els pacients també han de ser assessorat per evitar l'exposició al fum del tabac de segona mà en tots els espais interiors o tancats. ³

S'ha demostrat que una combinació de teràpies no farmacològiques i farmacològiques augmenta les taxes de cessió del tabaquisme en comparació amb els intents d'autocontracció en pacients amb PAD. ²² Actualment, tres farmacoteràpies estan aprovades per la FDA per a la cessació del tabaquisme: varenicline, bupropió i teràpia de substitució de nicotina. ^23,24 Un pla de pressió de tabac per a pacients amb PAD ha de consistir en farmacoteràpia combinada amb l’assessorament i/o la derivació a un programa de cessació de fumar. ³ Els resultats de salut a llarg termini relacionats amb l’ús del lliurament electrònic de nicotina no s’han avaluat fins ara i es necessiten més proves sobre la seguretat i l’eficàcia d’aquesta modalitat en aquesta població de pacients. ³

Gestió de la diabetis: La diabetis és un factor de risc per al desenvolupament i la progressió del PAD. Els pacients amb PAD i diabetis han de rebre intervencions farmacològiques i no farmacològiques segons les recomanacions de directrius basades en evidències. ²⁵ S'ha demostrat que els inhibidors de pèptids-1 com a glucagó i inhibidors de cotransporter 2 de sodi-glucosa confereixen una reducció de la MACE en pacients amb diabetis tipus 2 i malalties cardiovasculars, incloses les que tenen PAD. ³

La neuropatia diabètica, una complicació coneguda del mal control glicèmic, contribueix al desenvolupament d’úlceres de peus diabètics, un factor de risc predisposant per a la isquèmia crítica que pot posar en perill les extremitats. ²⁶ L’evidència suggereix que el control glucèmic pot ajudar a millorar els resultats de les extremitats en pacients amb PAD i diabetis. ²⁷ S’hauria d’utilitzar un enfocament coordinat per gestionar la diabetis en pacients amb PAD. ³

Símptomes de les cames al coixinet simptomàtic crònic: S'ha demostrat que el cilostazol alleuja els símptomes de la claudicació i millora la distància a peu en pacients amb coixinet simptomàtic crònic, i el seu ús es recomana, per tant, en pacients amb PAD amb aquests símptomes de la cama. ^3.28 Tanmateix, no està clar si el cilostazol és beneficiós per reduir la maça o millorar la qualitat de vida. ²⁸ L’evidència en evolució indica que el cilostazol pot ser eficaç per reduir la restenosi després de la teràpia endovascular per a l’estenosi femoropopliteal. ^29.30 Pot ser raonable utilitzar cilostazol per reduir la restenosi en pacients amb PAD que estan sotmesos a teràpia endovascular per malalties femoropopliteals. ³

El cilostazol està contraindicat en pacients amb insuficiència cardíaca de qualsevol gravetat basada en l’augment del risc de mortalitat. ³¹ Per tant, el cilostazol no s’ha d’utilitzar en pacients amb PAD amb insuficiència cardíaca comòrbida de cap gravetat. ³ Com que és metabolitzat per enzims CYP450, el cilostazol requereix una reducció de dosi del 50% quan està coadministrada amb un inhibidor fort o moderat de CYP3A4 (per exemple, Diltiazem) o CYP2C19 (per exemple, omprazol). ³¹

La pentoxifil·lina s’ha avaluat en la configuració de la claudicació intermitent, però no s’ha trobat que millori la distància a peu sense dolor ni la distància total de caminada. ³² Per tant, la pentoxifilina no es recomana per al tractament de la claudicació en pacients amb coixinet simptomàtic crònic. ³ De la mateixa manera, la teràpia de quelació no ha demostrat un benefici significatiu en la millora dels símptomes de la claudicació i no es recomana utilitzar per a aquest propòsit. ^3.33

El paper del farmacèutic

Tenir cura d’un pacient amb PAD requereix un equip interprofessional de diferents disciplines per a una avaluació i una gestió mèdica adequades. Els farmacèutics són un membre vital de l’equip interprofessional i estan ben posicionats per participar en intervencions per millorar els resultats del pacient. Els farmacèutics també poden identificar les llacunes en la teràpia mèdica dirigida per les directrius i recomanar teràpies que puguin haver de ser iniciades o optimitzades. Amb els acords de pràctiques col·laboratives, els farmacèutics clínics poden proporcionar una gestió de farmacoteràpia per millorar el control de la hipertensió, la diabetis tipus 2 i la hiperlipidèmia en els seus pacients.

Referències

1. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, et al. Comparació de les estimacions globals de la prevalença i els factors de risc per a la malaltia de l’artèria perifèrica el 2000 i el 2010: una revisió i anàlisi sistemàtica. Lancet. 2013;
2. CRIQUI MH, MATSUSHITA K, ABOYANS V, et al. Malalties de l'artèria perifèrica de l'extrem inferior: epidemiologia contemporània, bretxes de gestió i indicacions futures: una declaració científica de l'American Heart Association. Circulació. 2021; 144 (9): E171-E191.
3. Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VASE Directriu per a la gestió de la malaltia perifèrica de l'extrem inferior: un informe de la American College of Cardiology Association Comitè Mixt del Comitè Mixt de la Pràctica Clínica. J Am Coll Cardiol. 2024;
4. Creager MA, Loscalzo J. Malalties arterials de les extremitats. A: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Els principis de la medicina interna de Harrison. 20a ed. Nova York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
5. Col·laboració de proves antitrombòtiques. Metaanàlisi col·laborativa d’assajos aleatoris de teràpia antiplaquetada per a la prevenció de la mort, l’infart de miocardi i l’ictus en pacients d’alt risc. BMJ. 2002;
6. Comitè de Direcció de Caprie. Un assaig aleatori, cegat, de clopidogrel versus aspirina en pacients amb risc d’esdeveniments isquèmics (Caprie). Lancet. 1996;
7. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban amb o sense aspirina en malalties cardiovasculars estables. N Engl J amb. 2017;
8. Anand SS, Caron F, Eikelboom JW, et al. Els principals esdeveniments adversos de les extremitats i la mortalitat en pacients amb malaltia de l’artèria perifèrica. J Am Coll Cardiol. 2018;
9. Informació del producte Zontivity (Vorapaxar). Ridgeland, MS: Wraser Pharmaceuticals; Octubre de 2022.
10. Grup col·laboratiu de l'estudi de protecció del cor. Un assaig aleatori dels efectes de la baixada del colesterol amb simvastatina sobre vasculars perifèrics i altres resultats vasculars importants en 20.536 persones amb malaltia arterial perifèrica i altres condicions d’alt risc. J VASC Surg. 2007;
11. Pastori D, Farcomeni A, Milanese A, et al. Les estatines i els principals esdeveniments adversos de les extremitats en pacients amb malaltia de l’artèria perifèrica: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. Thromb Hemost. 2020;
12. COLANTONIO LD, Hubbard D, Monda KL, et al. El risc ateroscleròtic i l’ús d’estatina entre pacients amb malaltia de l’artèria perifèrica. J Am Coll Cardiol. 2020;
13. Peters F, Kuchenbecker J, Kreutzburg T, et al. Efectivitat a llarg termini i seguretat de la iniciació de la teràpia amb estatina després de la revascularització de l’índex en pacients amb malaltia oclusiva arterial perifèrica. J Am Heart Assoc. 2020;
14. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APHA/ASPC/NLA/PCNA Directriu sobre la gestió del colesterol de sang: un informe de la American College of Cardiology/American Heart Association Force sobre les directrius de pràctiques clíniques. J Am Coll Cardiol. 2018; 73 (24): E285-E350.
15. Clement DL, de Buyzere ML, Duprez da. Hipertensió arterial perifèrica. Curr Pharm des. 2004;
16. Piller LB, Simpson LM, Baraniuk S, et al. Característiques i seguiment a llarg termini de participants amb malaltia arterial perifèrica durant Allhat. J Gene internament amb. 2014;
17. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Directriu per a la prevenció, detecció, avaluació i gestió de la pressió arterial alta en adults: un informe del Col·legi Americà de Cardiologia/American Heart Association en directrius de pràctiques clíniques. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (19): E127-E248.
18. Arnold JM, Yusuf S, Young J, et al. Prevenció de la insuficiència cardíaca en pacients en l'estudi de l'avaluació de la prevenció de resultats cardíacs (HOPE). Circulació. 2003;
19. Els investigadors de l’Ontarget; Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, Ramipril o ambdós en pacients amb alt risc d’esdeveniments vasculars. N Engl J amb. 2008;
20. Willigendael EM, Teijink JA, Bartelink ML, et al. Influència del tabaquisme en la incidència i la prevalença de la malaltia arterial perifèrica. J VASC Surg . 2004;
21. LV X, Sun J, Bi Y, et al. Risc de mortalitat per tota causa i malalties cardiovasculars associades a l’exposició al fum de segona mà: una revisió sistemàtica i la metaanàlisi. Int J Cardiol. 2015;
22. Departament de Salut i Serveis Humans dels EUA. Cessament de fumar: un informe del cirurgià general. Rockville, MD: Departament de Salut i Serveis Humans dels EUA; 2020.
23. Tonstad S, Farsang C, Klaene G, et al. Bupropion SR per a la cessació de fumar en fumadors amb malalties cardiovasculars: un estudi multicèntric i aleatori. Eur Heart J. 2003;
24. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL, et al. Eficàcia i seguretat de la varenicline per a la cessació de fumar en pacients amb malalties cardiovasculars: un assaig aleatori. Circulació. 2010;
25. Comitè de pràctiques professionals de l'Associació Americana de la Diabetis. Introducció i metodologia: Normes d’atenció en diabetis - 2014 . Atenció a la diabetis. 2024; 47 (supl 1): S1-S4.
26. Comitè de pràctiques professionals de l'Associació Americana de la Diabetis. 12. Retinopatia, neuropatia i cura dels peus: Normes d’atenció en diabetis - 2014 . Atenció a la diabetis. 2024; 47 (supl 1): S231-S243.
27. Lane KL, Abusamaan MS, Voss BF, et al. Control glicèmic i resultats d’úlcera del peu diabètic: una revisió sistemàtica i metaanàlisi d’estudis observacionals. J Diabetes Complicacions. 2020;
28. Brown T, Forster RB, Cleanthis M, et al. Cilostazol per a la claudicació intermitent. Cochrane Database Syst Rev . 2021; (6): CD003748.
29. Megalsy M, Abraham B, Saad M, et al. Resultats amb cilostazol després de la teràpia endovascular de la malaltia de l’artèria perifèrica. Vasc amb. 2019;
30. Zen K, Takahara M, Iida O, et al. Stenting elutant fàrmacs per lesions femoropopliteals, seguides del tractament amb cilostazol, redueix la restenosi de stent en pacients amb malaltia de l’artèria perifèrica simptomàtica. J VASC Surg. 2017;
31. Informació del producte Pletal (Cilostazol). Rockville, MD: Otsuka America Pharmaceutical, Inc; Maig de 2017.
32. Broderick C, Forster R, Abdel-Hadi M, Salhiyyah K. Pentoxifylline per a la claudicació intermitent. Cochrane Database Syst Rev. 2020; (10): CD005262.
33. Villarruz-Sulit MV, Forster R, Dans Al, et al. Teràpia de quelació per a malalties cardiovasculars ateroscleròtiques. Cochrane Database Syst Rev. 2020; (5): CD002785.

Nota: Les opinions expressades aquí són les dels autors i no reflecteixen necessàriament la posició o la política dels assumptes del Departament dels Estats Units dels Estats Units.

Divulgació: Els autors no tenen res a revelar sobre possibles relacions financeres o personals amb organitzacions o entitats comercials a què es fa referència en aquest article.

El contingut contingut en aquest article només té finalitats informatives. El contingut no està pensat per ser un substitut de consells professionals. La confiança en qualsevol informació que es proporciona en aquest article és únicament pel vostre risc.