La deprescripció i el pacient cardiovascular gran

US Pharm . 2024;49(2):17-26.

RESUM: Les malalties cardiovasculars (ECV) són una de les principals causes de mort als Estats Units. Tanmateix, els medicaments que s'utilitzen per gestionar les ECV també s'associen a danys en poblacions vulnerables. La deprescripció és un procés sistemàtic destinat a reduir o eliminar els medicaments que causen més dany que benefici o que són innecessaris. Les consideracions inclouen els passos en la deprescripció de medicaments cardiovasculars (CV); barreres i facilitadors per a la deprescripció; passos, eines i estratègies per ajudar amb la deprescripció de determinades classes de medicaments CV; identificar l'impacte de la deprescripció en la mortalitat, la qualitat de vida, els esdeveniments adversos dels medicaments, les caigudes i els costos en persones grans; i el paper del farmacèutic en el procés de deprescripció.

Segons la Xarxa de Recerca de Deprescripció dels Estats Units, que es finança a través d'una subvenció de l'Institut Nacional de l'Envelliment, la deprescripció és 'el procés reflexiu i sistemàtic d'identificar medicaments problemàtics i reduir la dosi o aturar aquests medicaments d'una manera segura i eficaç. , i ajuda a les persones a maximitzar el seu benestar i els seus objectius de cura'. ¹ El terme deprescripció es va descriure per primera vegada l'any 2003 i es va desenvolupar per abordar l'impacte que va tenir la polifarmàcia en la reducció de l'adherència a la medicació i l'augment del risc d'efectes adversos dels medicaments (ADE) en adults grans. ²

Prevalència de malalties cardiovasculars entre la gent gran

L'Organització Mundial de la Salut (OMS) defineix les malalties cardiovasculars (ECV) com un grup de trastorns del cor i dels vasos sanguinis que inclouen la malaltia coronària, la malaltia cerebrovascular, la malaltia arterial perifèrica, la cardiopatia reumàtica, la cardiopatia congènita, la trombosi venosa profunda i embòlia pulmonar (o malaltia tromboembòlica). ³

Un resum interactiu de les dades del 2019 al 2021 de la National Health Interview Survey proporciona informació sobre el nombre d'adults grans amb ECV. ⁴ (Veure TAULA 1 .)

Ús de medicaments amb recepta cardiovascular en persones grans

Els medicaments cardiovasculars (CV) són els medicaments més prescrits entre els adults grans. ⁵ Les dades de l'Enquesta Nacional d'Examen de Salut i Nutrició, 2015-2016, han demostrat que entre els adults nord-americans d'entre 60 i 79 anys, tres dels cinc medicaments amb recepta més utilitzats eren medicaments CV, és a dir, medicaments hipolipemiants (45,0%), beta. -bloquejadors (22,3%), i inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina (IECA; 21,3%). ⁶

Danys associats amb agents de CV

Una revisió de 75 estudis que van investigar l'abast dels danys causats pels agents CV en el moment de l'ingrés hospitalari, durant l'hospitalització, després de l'alta i durant la readmissió a l'hospital va trobar que els medicaments CV es van classificar entre els cinc primers medicaments per causar dany, que va ser sovint evitables. Els antihipertensius i els antiarrítmics eren les causes més freqüents de dany. Entre els ADE més comuns hi havia la lesió renal, els desequilibris electròlits i la hipotensió. ⁷

Quan considerar la deprescripció de medicaments CV

Qualsevol discussió sobre la deprescripció de medicaments CV, excepte en els casos de dany real relacionat amb la medicació, s'ha de dur a terme mitjançant la presa de decisions compartida. Els factors que cal tenir en compte inclouen les preferències dels pacients, l'esperança de vida, l'estat clínic, la fragilitat, les comorbiditats, la càrrega de fàrmacs, la intenció del tractament (profilaxi primària vs. secundària), la disponibilitat d'estudis de deprescripció en aquesta població i els objectius d'atenció centrats en el pacient. Els resultats terapèutics haurien de centrar-se més en preservar la qualitat de vida i menys en evitar complicacions a llarg termini. Això només es pot aconseguir mitjançant un enfocament individualitzat. La deprescripció s'ha de plantejar quan el temps per obtenir beneficis supera l'esperança de vida, quan els objectius associats a les directrius poden ser pesants o perjudicials, en presència d'un ADE, quan hi ha polifarmàcia, al final de la vida i en presència d'una prescripció. cascada en què s'utilitza un altre fàrmac per tractar els efectes secundaris no reconeguts d'un medicament prescrit prèviament. ^8,9

ThinkCascades és una eina per identificar les cascades de prescripció clínicament importants que afecten les persones grans. Entre les cascades de prescripció identificades es troben l'ús de diürètics per controlar l'edema perifèric induït pels bloquejadors del calci i l'ús d'agents antimuscarínics urinaris per tractar la incontinència urinària induïda per diürètics. ^10,11

Criteris per a medicaments CV potencialment inadequats en persones grans

Criteris AGS Beers: Els criteris de cerveses de la Societat Americana de Geriatria (AGS) de medicaments potencialment inadequats (PIM) en adults grans són criteris explícits que identifiquen els medicaments que aquest grup evita millor en la majoria de circumstàncies o en situacions específiques, com ara determinades malalties o condicions. Els criteris, que es van publicar per primera vegada l'any 1991, serveixen com a eina per deprescribir medicaments el risc dels quals supera els seus beneficis.

L'actualització més recent dels criteris de la cervesa es va publicar el maig de 2023 i va identificar diversos fàrmacs i classes de medicaments de medicaments CV que poden ser potencialment inadequats en una població més gran. ¹² (Veure TAULA 2 .)

Els criteris AGS Beers 2023 adverteixen que els metges han de tenir en compte nombrosos factors, com ara l'edat avançada, el deteriorament cognitiu i físic, les multicomorbiditats, la fragilitat, la insuficiència renal i la polifarmàcia, a l'hora d'avaluar el risc de dany dels PIM, ja que els adults grans individuals poden tenir diferents riscos per experimentar un problema greu relacionat amb la medicació. (Aquestes recomanacions no s'apliquen als pacients amb cures pal·liatives o d'hospici.) L'avaluació del risc-benefici dels PIM s'hauria de fer en el context de la presa de decisions compartides, ja que pot ser raonable tenint en compte les preferències, els valors i els objectius del tractament d'una persona gran. per iniciar o continuar un medicament de la llista de Beers. ¹²

Eina de selecció STOPP/START: STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) és una eina de detecció basada en un sistema fisiològic que utilitza criteris explícits per indicar quins fàrmacs o classes de fàrmacs i en quines circumstàncies s'hauria de fer un fàrmac o classe de fàrmacs. aturat o començat en un adult gran. Actualment hi ha tres versions dels criteris, la primera publicada el 2008, la segona el 2015 i la més recent el 2023. ^13-15

L'última versió va augmentar els criteris STOPP en un 61,5% i un 23,1% per als fàrmacs que impliquen els sistemes CV i de coagulació, respectivament. Els criteris START van augmentar un 37,5% per als fàrmacs que impliquen el sistema CV, i la versió 3 va afegir una nova secció amb dos criteris per als fàrmacs que impliquen el sistema de coagulació. A la versió 3, hi ha 21 recomanacions STOPP per a agents CV i 16 recomanacions STOPP per a medicaments del sistema de coagulació. També hi ha 11 recomanacions START per a agents CV i dues recomanacions START per a fàrmacs implicats en la coagulació. Aquests criteris es poden trobar a l'apèndix suplementari 1 de la versió 3 de STOPP/START. ^15,16

STOPPFrail: Modelats a partir de STOPP/START, els criteris STOPPFrail, que són criteris explícits publicats el 2017, estan dissenyats per identificar l'ús de PIM en persones grans fràgils amb esperança de vida limitada. Dels 27 criteris de la llista STOPPFrail, tres impliquen medicaments per a CV i sistemes de coagulació. ¹⁷

La versió 2 dels criteris STOPPFrail es va publicar el 2020. Inclou recomanacions sobre agents hipolipemiants, bloquejadors alfa, teràpia antianginosa (per exemple, nitrats, ranolazina) i fàrmacs que afecten el sistema de coagulació. ¹⁸

STOP CAS: Els criteris STOPPFall (eina de detecció de receptes de persones grans en adults grans amb alt risc de caiguda) es van desenvolupar per identificar els fàrmacs que augmenten el risc de caigudes (FRID) utilitzats en persones grans que es poden considerar per a la deprescripció. Els experts van identificar 14 classes de medicaments. Entre les classes de fàrmacs CV incloses hi havia diürètics, bloquejadors alfa utilitzats per a la hipertensió o hiperplàsia prostàtica, antihipertensius d'acció central i vasodilatadors utilitzats en les ECV. Els criteris proporcionen informació sobre quan cal considerar la retirada i si cal una retirada gradual, així com paràmetres de seguiment. ¹⁹

Eina IMPACT: IMPACT (Improving Medicines and Polypharmacy Approateness Clinical Tool) és una eina desenvolupada pel Sistema Nacional de Salut del Regne Unit i PrescQIPP, una empresa d'interès comunitari, per donar suport a la campanya de l'OMS de 'Medicaments sense dany'. L'eina ajuda a proporcionar una atenció centrada en el pacient revisant els beneficis i el risc dels medicaments perquè els metges puguin participar en la presa de decisions compartides amb els seus pacients. Inclou una taula completa que identifica els medicaments i les classes de fàrmacs, consideracions per optimitzar l'ús de medicaments després de comprovar si hi ha una indicació actual vàlida i orientació sobre com retirar o reduir un medicament.

IMPACT ofereix orientació sobre la deprescripció de 14 classes de fàrmacs diferents, inclosos els medicaments que afecten el sistema CV. Entre els medicaments d'aquesta classe hi ha antagonistes de l'aldosterona/antagonistes dels receptors mineralocorticoides, antianginosos, antiarrítmics, anticoagulants (orals i injectables), antihipertensius, IECA, bloquejadors alfa-1, bloquejadors alfa centrals, bloquejadors del receptor de l'angiotensina II (ARA), bloquejadors beta. bloquejadors dels canals de calci, diürètics, agents antiagregants, aspirina en dosis baixes, digoxina, fibrats, nitrats, suplements d'àcids grassos omega-3, vasodilatadors perifèrics i estatines. ²⁰

Llista PRISCUS i PRISCUS 2.0: El 2010, es va desenvolupar una llista alemanya de PIM en adults grans anomenada Llista PRISCUS. De manera similar als criteris Beers, va utilitzar un mètode de consens Delphi per desenvolupar les seves recomanacions. En total, es van identificar 83 fàrmacs com a PIM. Entre ells hi havia antiarítmics (p. ex., flecaïnida, sotalol, digoxina); inhibidors de l'agregació plaquetària/antitrombòtics (per exemple, ticlopidina, prasugrel); i agents antihipertensius i CV (per exemple, clonidina, doxazosina, prazosina, terazosina, metildopa, nifedipina d'alliberament no sostingut). La Llista també inclou possibles alternatives terapèutiques i precaucions que s'han de prendre quan s'utilitza el fàrmac. ²²

El 2023, es va publicar PRISCUS 2.0 que identificava 187 PIM, la majoria (133) dels quals no estaven a la llista PRISCUS original. Els medicaments CV addicionals inclouen lidocaïna, propafenona com a medicament a llarg termini, dronedarona, hidralazina, minoxidil, espironolactona > 25 mg / dia, pentoxifilina, cilostazol, pindolol, propranolol i aliskirè. ²²

Superació de les barreres a la deprescripció

La identificació de medicaments potencialment inadequats en persones grans és un primer pas essencial per a la deprescripció de fàrmacs nocius i/o innecessaris. Tanmateix, pot haver-hi barreres per suspendre aquests medicaments. Aquestes barreres poden estar centrades en el prescriptor o en el pacient. És important superar aquestes barreres per aconseguir una deprescripció exitosa.

Barreres i facilitadors centrats en el prescriptor

Les barreres per a la deprescripció centrades en el prescriptor inclouen la reticència a prescriure medicaments CV que no causen ADE; la presència d'una història significativa d'esdeveniments CV del pacient; implicació del pacient en un estil de vida poc saludable; evidència de millora de la medicació CV; manca de recomanacions dirigides per guies sobre quant de temps s'ha d'utilitzar la teràpia; quan un medicament CV va ser prescrit per un especialista o un altre prescriptor; i quan no hi ha proves sobre la seguretat de retirar agents CV. Altres barreres centrades en el prescriptor inclouen la por a la recurrència de la malaltia si es prescriu un medicament CV; quan el prescriptor percep que el pacient creu que “està renunciant”; quan els pacients o els seus familiars prefereixen quedar-se amb un medicament; quan el prescriptor no té educació sobre la deprescripció; quan no hi ha una compensació econòmica implicada en el seguiment de prop dels pacients que estan reduint un medicament; quan hi ha poca comunicació entre els professionals sanitaris pel que fa als medicaments; i quan no hi ha informació disponible sobre com reduir o retirar de manera segura els medicaments CV. ^23-26

Els facilitadors de la deprescripció centrats en el prescriptor inclouen quan s'utilitza un medicament CV per a la prevenció primària; quan el pacient és d'edat avançada o té una esperança de vida limitada; si hi ha deteriorament cognitiu; quan les persones resideixen en un centre de cura de llarga durada o estan en cures pal·liatives/hospici; i quan els pacients manifesten interès a reduir la càrrega de medicació. ^23-26

Els principis ètics de beneficència, no maleficència, justícia i autonomia es poden utilitzar per ajudar a guiar les decisions. ^8,9

Barreres i facilitadors centrats en el pacient

La presa de decisions i la comunicació compartides són essencials en la deprescripció. L'eina revisada de les actituds dels pacients cap a la deprescripció, una enquesta de 22 preguntes, es pot utilitzar per avaluar l'actitud d'un pacient cap als seus medicaments i la seva voluntat d'interrompre o deprescriure un medicament. ²⁷

Les barreres relacionades amb els pacients per a la deprescripció de medicaments CV inclouen veure la medicació com una necessitat per a la supervivència; ser fràgil i veure que la droga contribueix a la salut; no experimentar un ADE a la medicació; por d'experimentar un esdeveniment CV o d'empitjorar l'estat de la malaltia subjacent; prescriptors que desaconsellen la deprescripció; i la manca de comprensió sobre l'estat de la malaltia i el paper de la medicació. ^23,26,28,29

Els facilitadors relacionats amb els pacients per a la deprescripció inclouen tenir un risc CV baix o la CVD està sota control; discutir possibles ADE amb un professional sanitari; tenir por de patir un ADE o de dependre de la medicació CV; antipatia per prendre medicaments; alt cost dels medicaments; orgull de no haver de fer servir medicaments; veure els medicaments com a verinosos o nocius; tenir un prescriptor que admeti la deprescripció; tenir la capacitat de fer una prova de la medicació i tornar-la a afegir si no se sent bé; participar en la presa de decisions compartides; i tenir un règim de medicació complexa. ^23,26,28-37

Passos en la deprescripció

Hi ha diverses eines disponibles que descriuen el procés de deprescripció. Entre ells hi ha els enfocaments de cinc passos i set passos. ^9,38,39 Els cinc passos mètode inclou el següent:

Pas 1. Considereu tots els medicaments que es prenen actualment i les indicacions per a cadascun

Pas 2. Avaluar el risc de dany per al pacient associat a cada medicament

Pas 3. Avalueu cada medicament pel potencial de deprescripció

Pas 4. Creeu una llista prioritària de medicaments que s'haurien de desprescribir abans que altres

Pas 5. Implementar i controlar el règim de deprescripció. ^9,38

Una altra estratègia és el mètode de revisió de medicaments en set passos. Els elements d'aquest mètode inclouen els següents, ja que es refereixen específicament als medicaments CV ³⁹ :

Pas 1: Determineu què és important per al pacient

Pas 2: Identificar la teràpia farmacològica essencial

–Els fàrmacs per al control de la freqüència, així com els diürètics i la teràpia d'IECA han de ser avaluats per un expert abans d'interrompre el tractament quan s'utilitzen per a la disfunció sistòlica ventricular esquerre.

- L'amiodarona s'ha de discutir amb un expert abans d'alterar el règim de dosificació

Pas 3: Avaluar si el pacient està prenent teràpia farmacològica innecessària

–Determinar si la indicació dels suplements de sodi o potassi encara és adequada

– Determinar si hi ha una indicació vàlida d'anticoagulants, anticoagulants + antiagregants plaquetaris, aspirina, dipiridamol, digoxina, vasodilatadors perifèrics, antiarrítmics i alfa-bloquejants.

–Avaluar el risc versus el benefici dels antianginosos, els antihipertensius i les estatines

Pas 4: Avaluar l'eficàcia de la teràpia i si s'estan aconseguint els objectius terapèutics

–Si no s'aconsegueixen els objectes terapèutics, considereu intensificar la teràpia antihipertensiva per al control de la pressió arterial, la teràpia amb warfarina si la proporció normalitzada internacional és subterapèutica, o els fàrmacs que limiten la freqüència si no es controla la freqüència cardíaca.

–Determineu si els pacients amb malaltia coronària poden beneficiar-se de la teràpia antitrombòtica, les estatines, els IECA/ARA o els beta-bloquejants; si les persones amb un ictus previ o un atac isquèmic transitori poden beneficiar-se dels antitrombòtics, les estatines o els IECA/ARA; si aquells amb disfunció sistòlica ventricular esquerra es poden beneficiar de la teràpia diürètica, IECA/ARA o beta-bloquejants; o si les persones amb fibril·lació auricular poden beneficiar-se d'antitrombòtics o fàrmacs utilitzats per al control de la freqüència

Pas 5: Descriu si el pacient està en risc de patir ADE o si està experimentant un ADE real

–Avaluar la seguretat dels fàrmacs mal tolerats en adults fràgils, que inclouen digoxina a dosis >250 mcg

–Avaluar la seguretat dels medicaments d'alt risc en una situació clínica determinada, com la metformina, els IECA/ARA o els diürètics en la deshidratació; l'ús concomitant d'un fàrmac antiinflamatori no esteroide (AINE) i un IECA/ARA i un diürètic o un AINE i un antitrombòtic o l'ús d'AINE, glitazones o antidepressius tricíclics en pacients amb insuficiència cardíaca congestiva o l'ús de warfarina juntament amb qualsevol un macròlid o quinolona

Pas 6: Comproveu si la teràpia farmacològica és rendible

Pas 7: Pregunteu si la teràpia farmacològica està centrada en el pacient i si el pacient està disposat i pot prendre's la teràpia amb fàrmacs tal com es pretén

–Avaluar si la cognició deteriorada afecta l'autoadministració de warfarina o anticoagulants orals d'acció directa, així com l'impacte de la càrrega de comprimits.

ARMOR (Avaluar, Revisar, Minimitzar, Optimitzar i Reavaluar) és una altra eina per avaluar la polifarmàcia i orientar els fàrmacs a possibles deprescripció. ⁴⁰

S'han descrit quatre passos per incorporar la deprescripció al flux de treball de la farmàcia comunitària. Aquests passos inclouen la creació de capacitats i processos dissenyats per implicar els pacients en la deprescripció, que implica educar els farmacèutics i realitzar revisions de bases de dades per identificar pacients potencials per a la deprescripció; interacció preliminar per triar els pacients per a un possible compromís; interacció detallada amb un farmacèutic en què es realitza un historial i una revisió exhaustiva de la medicació i es fan recomanacions per a la deprescripció; i seguiment i seguiment. ⁴¹

També pot ser útil dissenyar un règim de fàrmacs al voltant del perfil farmacogenòmic d'un pacient. El Consorci d'Implementació de Farmacogenètica ha difós diverses directrius que involucren medicaments CV, incloent clopidogrel (que és metabolitzat per CYP2C19), warfarina (metabolitzat per CYP2C9, VKORC1 i CYP4F2) i estatines (metabolitzats per ABCG2 [ATP que uneix el casset subfamily del cassette 22] , CYP2C9 i SLCO1B1 [membre de la família del transportador d'anions orgànics de transportador de solut 1B1]). ^42-44

Consideracions en la deprescripció d'agents de CV específics

Una revisió sistemàtica de la deprescripció en afeccions cardiometabòliques en pacients grans va trobar que els medicaments CV més habitualment deprescrits eren les estatines, els antihipertensius, l'aspirina, la digoxina i els diürètics. ⁸

La xarxa de salut primària Tasmània (PHN) és una organització no governamental sense ànim de lucre sota el programa de xarxes de salut primària del govern australià que ha desenvolupat algorismes de deprescripció específics per a diverses classes de fàrmacs, inclosos anticoagulants, antihipertensius, antiagregants, nitrats d'acció prolongada, i estatines. La PHN pondera el risc versus el dany de la deprescripció, proporciona una estratègia de deprescripció recomanada, discuteix informació de fons sobre l'estat de la malaltia per al qual es recomana la deprescripció, revisa l'eficàcia i els efectes adversos dels medicaments que es consideren per a la deprescripció per a un estat de malaltia determinat, discuteix els factors tenir en compte a l'hora de prescriure medicaments per a l'estat de malaltia enfocat i identifica qualsevol símptoma que es pugui esperar i que estigui associat amb la suspensió dels medicaments per a la malaltia donada. La deprescripció s'afavoreix quan el dany supera el benefici. ⁴⁵ Els algorismes de desprescripció es poden trobar a www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources/.

PHN ofereix els algorismes següents per descriure els agents CV:

Anticoagulants: Vegeu TAULA 3 sobre calculadores per avaluar el risc de sagnat versus el risc d'ictus. ^46-52

Antihipertensius: Una revisió sistemàtica de la Cochrane Database sobre la retirada d'antihipertensius en adults grans va trobar que l'evidència era de certesa baixa o molt baixa per treure conclusions sobre l'efecte de la deprescripció sobre la mortalitat per totes les causes i l'infart de miocardi. ^46,53

Antiplaquetàries: El 26 d'abril de 2022, el Grup de Treball de Serveis Preventius dels Estats Units (USPSTF) va recomanar fermament que no s'iniciés dosis baixes d'aspirina per a la prevenció primària de les ECV en persones de 60 anys. Per a les persones de 40 a 59 anys, l'USPSTF aconsella que la decisió d'iniciar dosis baixes d'aspirina per a la prevenció primària de les ECV per a aquells que tinguin un risc de ECV > 10% a 10 anys s'hauria de individualitzar. Aquells que no tenen un major risc d'hemorràgia poden experimentar un petit benefici net de l'ús de l'aspirina com a prevenció primària de les ECV. ^54,55

Els criteris AGS Beers 2023 també aconsellen no iniciar l'aspirina per a la prevenció primària de les ECV a causa de la manca de benefici net i el potencial de dany net, inclòs el risc d'hemorràgia important, i demana considerar la deprescripció de l'aspirina en adults grans que ja utilitzen aspirina per a la prevenció primària de les ECV. . ¹²

Nitrats d'acció llarga: Es recomana la deprescripció en els següents grups de pacients a causa de la disminució del benefici: aquells amb una disminució de la demanda d'oxigen del miocardi a causa d'una reducció de l'activitat física; que han patit revascularització; que estan en teràpia amb estatines a llarg termini; que han deixat de fumar o han fet canvis significatius en l'estil de vida, tots els quals han millorat la funció de l'artèria coronària; i en aquells l'angina de pit és deguda a una disfunció microvascular coronària. ⁵⁶

Estatines: L'agost de 2022, l'USPSTF va fer les recomanacions següents sobre l'ús d'estatines en adults grans: Els metges haurien d'oferir selectivament una estatina per a la prevenció primària de les ECV a adults de 40 a 75 anys que tinguin > 1 factor de risc de ECV (és a dir, dislipèmia, diabetis, hipertensió, tabaquisme) i un risc estimat d'esdeveniment CV a 10 anys del 7,5% a <10% (tot i que la probabilitat de benefici és menor en aquest grup que en aquells amb un risc de 10 anys del 10%). Per a les persones de 76 anys, l'evidència actual és insuficient per avaluar el risc versus el benefici d'iniciar la teràpia amb estatines per a la prevenció primària de les ECV o la mortalitat. ^57,58

Una revisió crítica sobre l'ús d'estatines en persones de 70 anys o més va donar suport al seu ús després d'avaluar el risc clínic, el temps de benefici i el que més importa per al pacient. ⁵⁹

Una revisió de les directrius sobre les estatines va demostrar que no van abordar la suspensió de les estatines en adults grans. No obstant això, les recomanacions sobre quan la interrupció pot ser o no adequada en presència d'intolerància i a la llum de l'estat de salut del pacient (per exemple, fragilitat, esperança de vida limitada, multimorbiditat, declivi funcional, dany) són aplicables a l'adult gran. ⁶⁰

És important tenir en compte que aquests algorismes o directrius sobre la deprescripció han de ser documents vius i s'han d'actualitzar a mesura que la ciència avanci i es disposi de nova informació basada en l'evidència.

Impacte de la deprescripció en la gent gran

En general, l'impacte de la deprescripció de medicaments en la mortalitat, la qualitat de vida, els esdeveniments adversos, les caigudes i/o el cost en la gent gran ha estat limitat i/o mixt. Hi ha molta heterogeneïtat entre les poblacions d'estudi. Els estudis solen ser de baixa qualitat; el nombre i/o els tipus de medicaments que es prescriuen són diferents; els adults grans fràgils sovint eren exclosos; hi ha un alt risc de biaix; i hi ha qüestions metodològiques, com ara dificultats de contractació i centrar-se en la interrupció de la medicació més que en els resultats clínics o centrats en el pacient (per exemple, problemes relacionats amb els fàrmacs, qualitat de vida, mortalitat, reingrés hospitalari, caigudes o estat funcional). ^8,53,61-64

Paper del farmacèutic en la deprescripció

Tot i que nombroses revisions sistemàtiques i/o metaanàlisis han explorat el paper del farmacèutic en la deprescripció en diversos entorns de pràctica, pocs estudis s'han centrat en el paper dels farmacèutics en la deprescripció de medicaments CV. ^63,65-74

Un estudi es va produir en un entorn hospitalari on les intervencions dels farmacèutics van tenir èxit per prevenir possibles hemorràgies importants per aspirina. ⁷³

Un altre projecte de recerca es va produir a l'entorn de la farmàcia comunitària on els farmacèutics van prescriure medicaments cardiometabòlics. En aquest estudi, una revisió de la medicació dirigida per un farmacèutic va provocar que el 48% dels pacients amb intervenció tinguessin almenys un medicament cardiometabòlic (per exemple, insulina, sulfonilurea, diürètic, beta-bloquejant, estatina) o bé es va aturar o reduir la dosi en comparació amb el 31% del control. pacients ( P = .018). ⁷⁴

Malgrat aquest resultat encoratjador, una revisió sistemàtica del paper dels farmacèutics comunitaris en la deprescripció ha donat resultats contradictoris pel que fa a la millora de la qualitat de vida, l'impacte en les caigudes (tot i la reducció de FRID), l'efecte sobre el consum sanitari i la taxa d'hospitalitzacions. Tanmateix, la majoria dels estudis inclosos en aquesta revisió van ser de curta durada (3-12 mesos). Calen més estudis ben realitzats. ⁶⁸

Conclusió

Tot i que la ciència està evolucionant, quan s'aplica a la població adequada, la deprescripció té el potencial de reduir el dany i el cost i millorar la qualitat de vida dels pacients CV més grans vulnerables. Com a experts en medicaments, els farmacèutics poden tenir un paper important a l'hora d'identificar els pacients que són candidats a la deprescripció d'agents CV, ajudar amb la reducció segura de la dosi o la interrupció dels medicaments dirigits i controlar i fer un seguiment actiu d'aquests pacients per garantir que els beneficis de la deprescripció superin. risc.

En memòria de Max i Ruby.

REFERÈNCIES

1. Xarxa de Recerca en Deprescripció dels EUA. https://deprescribingresearch.org/. Accessed December 15, 2023.
2. Woodward MC. Deprescripció: aconseguir millors resultats de salut per a les persones grans mitjançant la reducció de medicaments. J Pharm Pract Res. 2003;33:
323-328.
3. Organització Mundial de la Salut. Malalties cardiovasculars. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds). Accés el 15 de desembre de 2023.
4. CDC. Resum interactiu d'estadístiques de salut per a adults. wwwn.cdc.gov/NHISDataQueryTool/SHS_adult/index.html. Accés el 15 de desembre de 2023.
5. Anfinogenova ND, Trubacheva IA, Popov SV, et al. Tendències i preocupacions de l'ús potencialment inadequat de medicaments en pacients amb malalties cardiovasculars. Expert Opin Drug Saf. 2021;20(10):1191-1206. 6. Hales CM, Servais J, Martin CB, Kohen D. Consum de medicaments amb recepta entre adults de 40 a 79 anys als Estats Units i al Canadà. NCHS Data Brief, no 347. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2019.
7. Paradissis C, Cottrell N, Coombes I, et al. Dany al pacient per medicaments cardiovasculars. Ther Adv Drug Saf. 2021;25(12):20420986211027451.
8. Hickman E, Seawoodharry M, Gillies C. Deprescripció en condicions cardiometabòlics en pacients grans: una revisió sistemàtica. Gerociència. 2023;45(6):3491-3512.
9. Krishnaswami A, Steinman MA, Goyal P, et al. Consell de Direcció de la Secció de Cardiologia Geriàtrica, Col·legi Americà de Cardiologia. Desprescripció en adults grans amb malaltia cardiovascular. J Am Coll Cardiol. 2019;73(20):2584-2595.
10. McCarthy LM, Savage R, Dalton K, et al. ThinkCascades: una eina per identificar les cascades de prescripció clínicament importants que afecten les persones grans. Drogues Envelliment. 2022;39(10):829-840.
11. Parker R, Henslee A, Cox ZL. Un enigma clínic: el paper del farmacèutic en l'avaluació de la incontinència urinària comòrbida i la insuficiència cardíaca. Farmacia Sr Care. 2021;36(3):142-146.
12. 2023 Panell d'experts de l'actualització dels criteris de les cerveses de la American Geriatrics Society. La Societat Americana de Geriatria 2023 va actualitzar els criteris de cervesa AGS per a l'ús de medicaments potencialment inadequats en adults grans. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
13. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al. STOPP (eina de detecció de receptes per a persones grans) i START (eina de detecció per alertar els metges del tractament correcte). Validació del consens. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83.
14. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S. Criteris STOPP/START per a la prescripció potencialment inadequada en persones grans: versió 2. Edat Envelliment. 2015;44(2):213-218.
15. O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, et al. Criteris STOPP/START per a la prescripció potencialment inadequada en persones grans: versió 3. Eur Geriatr Med . Agost 2023;14(4):625-632. Error en: Eur Geriatr Med . 2023;14(4):633.
16. Apèndix 1 a O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR. Criteris STOPP/START per a la prescripció potencialment inadequada en persones grans: versió 3. Eur Geriatr Med . 2023;14(4):625-632. Error en: Eur Geriatr Med. 2023;14(4):633.
17. Lavan AH, Gallagher P, Parsons C, O'Mahony D. STOPPFrail (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in Frail adults with limited life expectancy): validació de consens. Edat Envelliment. 2017;46(4):600-607.
18. Curtin D, Gallagher P, O'Mahony D. La deprescripció en persones grans que s'aproximen al final de la vida: desenvolupament i validació de STOPPFrail versió 2. Edat Envelliment. 2021;50(2):465-471.
19. Seppala LJ, Petrovic M, Ryg J, et al. STOPPFall (Eina de detecció de receptes de persones grans en adults majors amb alt risc de caiguda): un estudi Delphi del grup EuGMS Task and Finish on Fall-Risk-Increasing Drugs. Edat Envelliment. 2021;50(4):1189-1199.
20. Servei Nacional de Salut. Empresa d'interès comunitari PrescQIPP. www.derbyshiremedicinesmanagement.nhs.uk/assets/Clinical_Guidelines/clinical_guidelines_front_page/PrescQipp_IMPACT.pdf. Accessed December 15, 2023.
21. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Medicaments potencialment inadequats en la gent gran: la llista PRISCUS. Dtsch Ärztebl Int. 201;107(31-32):543-551.
[ PubMed ] 22. Mann NK, Mathes T, Sonnichsen A, et al. Medicaments potencialment inadequats en gent gran: PRISCUS 2.0. Dtsch Ärztebl Int. 2023;120(1-2):3-10.
23. Brunner L, Rodondi N, Aubert CE. Barreres i facilitadors per a la deprescripció de medicaments cardiovasculars: una revisió sistemàtica. BMJ obert. 2022;12(12):e061686.
24. Abou J, Crutzen S, Tromp V, et al. Barreres i facilitadors dels proveïdors d'atenció mèdica per deprescriure la medicació cardiometabòlic en pacients grans: un estudi de grup focal. Drogues Envelliment. 2022;39(3):209-221.
25. Goyal P, Anderson TS, Bernacki GM, et al. Perspectives del metge sobre la deprescripció de medicaments cardiovasculars per a persones grans. J Am Geriatr Soc. 2020;68(1):78-86.
26. Luymes CH, van der Kleij RM, Poortvliet RK, et al. Desprescripció de medicaments cardiovasculars preventius potencialment inadequats: barreres i facilitadors per als pacients i els metges generals. Ann Pharmacother. 2016;50(6):446-454.
27. Reeve E, Low LF, Shakib S, Hilmer SN. Desenvolupament i validació del qüestionari Revised Patients’ Attitudes Toward Deprescribing (rPATD): versions per a persones grans i cuidadors. Drogues Agin g. 2016;33(12):913-928.
28. Crutzen S, Baas G, Abou J, et al. Barreres i facilitadors dels pacients grans per a la deprescripció de medicaments cardiometabòlics: un estudi de grup focal. Front Pharmacol. 2020;11:1268.
29. Goyal P, Requijo T, Siceloff B, et al. Barreres informades pels pacients i facilitadors per a la deprescripció de medicaments cardiovasculars. Drogues Envelliment. 2020;37(2):125-135.
30. Green AR, Aschmann H, Boyd CM, Schoenborn N. Associació entre la voluntat de deprescripció i les prioritats de resultats de salut entre els adults majors dels Estats Units: resultats d'una enquesta nacional. J Am Geriatr Soc. 2022;70(10):2895-2904.
31. George J, Phun YT, Bailey MJ, et al. Desenvolupament i validació de l'índex de complexitat del règim de medicació. Ann Pharmacother. 2004;38(9):1369-1376.
32. Weir KR, Ailabouni NJ, Schneider CR, et al. Actituds dels consumidors cap a la deprescripció: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2022;77(5):1020-1034.
33. Navid P, Nguyen L, Jaber D, et al. Actituds cap a la deprescripció entre adults amb insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció conservada. J Am Geriatr Soc. 2021;69(7):1948-1955.
34. Farrell B, Tsang C, Raman-Wilms L, et al. Quines són les prioritats per a la deprescripció per a pacients grans? Captar la veu dels professionals: un procés de Delphi modificat. PLoS One. 2015;10(4):e0122246.
35. Lukacena KM, Keck JW, Freeman PR, et al. Les actituds dels pacients davant la deprescripció i les seves experiències de comunicació amb metges i farmacèutics. Ther Adv Drug Saf. 2022;13:20420986221116465.
36. Green AR, Aschmann H, Boyd CM, Schoenborn N. Avaluació del llenguatge preferit pel pacient per aconseguir una deprescripció alineada amb objectius en adults majors. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e212633.
37. Crutzen S, Abou J, Smits SE, et al. Actituds de la gent gran davant la deprescripció de medicaments cardiometabòlics. BMC Geriatr. 2021;21(1):366.
38. Takhar S, Nelson N. La deprescripció com a estratègia de seguretat del pacient. Xarxa de seguretat del pacient. Agència de Recerca i Qualitat Sanitàries. Seguretat del pacient 101. Primer. 27 d'octubre de 2021. https://psnet.ahrq.gov/primer/deprescribing-patient-safety-strategy#. Accessed December 15, 2023.
39. Servei Nacional de Salut–Gobern escocès. Revisió de la medicació en 7 passos. https://managemeds.scot.nhs.uk/for-healthcare-professionals/principles/the-7-steps-medication-review. Accessed December 15, 2023.
40. Haque R. ARMOR: una eina per avaluar la polifarmàcia en la gent gran. Ann Cura a llarg termini. 2009;17(6).
41. Farrell B, Clarkin C, Conklin J, et al. Els farmacèutics comunitaris com a catalitzadors de la deprescripció: un estudi exploratori amb processos de millora de la qualitat. Can Pharm J (Ott). 2019;153(1):37-45.
42. Consorci d'Implementació de Farmacogenètica Clínica. Guia CPIC per a clopidogrel i CYP2C19. https://cpicpgx.org/guidelines/guideline-for-clopidogrel-and-cyp2c19/. Accessed December 15, 2023.
43. Consorci d'Implementació de Farmacogenètica Clínica. Guia del CPIC per a la dosificació de warfarina guiada per farmacogenètica. https://cpicpgx.org/guidelines/guideline-for-warfarin-and-cyp2c9-and-vkorc1/. Accessed December 15, 2023.
44. Consorci d'Implementació de Farmacogenètica Clínica. Guia CPIC per a estatines i SLCO1B1, ABCG2 i CYP2C9. https://cpicpgx.org/guidelines/cpic-guideline-for-statins/. Accessed December 15, 2023.
45. Salut primària Tasmània. Gestió de medicaments: deprescripció. www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources/ Accessed December 15, 2023.
46. ​​Xarxa de salut primària Tasmània. Guia per a la deprescripció dels anticoagulants. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/
03/A-guia-to-deprescribing-anticoagulants.pdf. Accés el 15 de desembre de 2023.
47. Wang C, Yu Y, Zhu W, et al. Comparació de les puntuacions de risc de sagnat ORBIT i HAS-BLED en pacients amb fibril·lació auricular anticoagulada: una revisió sistemàtica i metaanàlisi. Oncotarget . 2017;8(65):109703-109711.
48. Mitchell A, Elmasry Y, van Poelgeest E, Welsh TJ. Ús d'anticoagulants en persones grans amb risc de caigudes: dilemes terapèutics: una revisió clínica. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):683-696.
49. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. Una nova puntuació fàcil d'utilitzar (HAS-BLED) per avaluar el risc d'un any de sagnat important en pacients amb fibril·lació auricular: l'Euro Heart Survey. pit . 2010;138(5):1093-1100.
50. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, et al. La puntuació de sagnat ORBIT: una puntuació simple al costat del llit per avaluar el risc de sagnat en la fibril·lació auricular. Eur Heart J. 2015;36(46):3258-3264.
51. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Comitè de Directrius de Pràctica (CPG) de l'ESC. Actualització centrada en 2012 de les Directrius de l'ESC per a la gestió de la fibril·lació auricular: una actualització de les Directrius de l'ESC de 2010 per a la gestió de la fibril·lació auricular. Desenvolupat amb la contribució especial de la European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012 novembre;33(21):2719-2747. Errata en: Eur Heart J . 2013;34(10):790. Error en: Eur Heart J. 2013;34(36):2850-2851.
52. Fox KAA, Lucas JE, Pieper KS, et al. Estratificació del risc millorada dels pacients amb fibril·lació auricular: una eina integrada GARFIELD-AF per a la predicció de mortalitat, ictus i sagnat en pacients amb i sense anticoagulació. BMJ obert. 2017;7:e017157.
53. Reeve E, Jordan V, Thompson W, et al. Retirada de fàrmacs antihipertensius en persones grans. Base de dades Cochrane Syst Rev. 2020;6(6):CD012572.
54. Xarxa de salut primària [PHN] Tasmània. Una guia per a la deprescripció antiplaquetària. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-antiplatelets.pdf. Accessed December 15, 2023.
55. Grup de treball de serveis preventius dels Estats Units. Ús d'aspirina per prevenir malalties cardiovasculars: medicina preventiva. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication. Accessed December 15, 2023.
56. Xarxa de salut primària [PHN] Tasmània. Gestió de medicaments: deprescripció. Nitrats de llarga acció. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-long-acting-nitrates.pdf. Accessed December 15, 2023.
57. Xarxa de salut primària [PHN] Tasmània. Gestió de la medicació- deprescripció-estatines. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-statins.pdf. Accessed December 15, 2023.
58. Grup de treball de serveis preventius dels Estats Units. Ús d'estatines per a la prevenció primària de malalties cardiovasculars en adults: medicina preventiva. Declaració de recomanació final. 23 d'agost de 2022. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/statin-use-in-adults-preventive-medication. Accessed December 15, 2023.
59. Hawley CE, Roefaro J, Forman DE, Orkaby AR. Estatines per a la prevenció primària en persones de 70 anys i més: una revisió crítica de les pautes recents de colesterol. Drogues Envelliment. 2019;36(8):687-699.
60. van der Ploeg MA, Floriani C, Achterberg WP, et al. Recomanacions per al tractament (discontinuació del) amb estatines en adults grans: revisió de les directrius. J Am Geriatr Soc. 2020;68(2):417-425.
61. Etherton-Beer C, Pàgina A, Naganathan V, et al. Deprescripció per optimitzar els resultats de salut per a persones grans fràgils: resultats d'assaigs aleatoritzats controlats amb placebo doble cec de l'estudi Opti-med. Edat Envelliment. 2023;52(5):afad081.
[ PubMed ] 62. Sawan MJ, Moga DC, Ma MJ, et al. El valor de la deprescripció en adults grans amb demència: una revisió narrativa. Expert Rev Clin Pharmacol. 2021;14(11):1367-1382.
63. Thillainadesan J, Gnjidic D, Green S, Hilmer SN. Impacte de les intervencions de deprescripció en pacients hospitalitzats grans en la prescripció i els resultats clínics: una revisió sistemàtica dels assaigs aleatoris. Drogues Envelliment. 2018;35(4):303-319.
64. Anderson LJ, Schnipper JL, Nuckols TK, et al. Membres del grup PHARM-DC. Una visió general sistemàtica de les revisions sistemàtiques que avaluen les intervencions dirigides a la polifarmàcia. Am J Health Syst Pharm. 2019;76(21):1777-1787.
65. Taylor-Rowan M, Alharthi AA, Noel-Storr AH, et al. Intervencions anticolinèrgiques de deprescripció per reduir el risc de deteriorament cognitiu o demència en adults grans amb i sense deteriorament cognitiu previ. Base de dades Cochrane Syst Rev. 2023;12(12):CD015405.
66. Faulkner L, Hughes CM, Barry HE. Intervencions per millorar l'optimització dels medicaments en persones grans amb fragilitat a l'atenció primària: una revisió sistemàtica. Int J Pharm Pract. 2022;30(4):297-304.
67. Lee JW, Li M, Boyd CM, et al. Deprescripció preoperatòria per a l'optimització mèdica d'adults grans sotmesos a cirurgia: una revisió sistemàtica. J Am Med Dir Assoc. 2022;23(4):528-536.e2.
68. Bužančić I, Kummer I, Držaić M, Ortner Hadžiabdić M. Community-based pharmacists’ role in deprescribing: a systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2022;88(2):452-463.
69. Ibrahim K, Cox NJ, Stevenson JM, et al. Una revisió sistemàtica de l'evidència per a la deprescripció d'intervencions entre persones grans que viuen amb fragilitat. BMC Geriatr. 2021;21(1):258.
70. Dills H, Shah K, Messinger-Rapport B, et al. Desprescripció de medicaments per a la gestió de malalties cròniques en entorns d'atenció primària: una revisió sistemàtica dels assaigs controlats aleatoris. J Am Med Dir Assoc. 2018;19(11):923-935.e2.
71. Chan M, Plakogiannis R, Stefanidis A, et al. Deprescripció dirigida per farmacèutics per a pacients amb polifarmàcia i estats de malaltia crònica: un estudi de cohort retrospectiu. J Pharm Pract . 2023;36(5):1192-1200.
72. Le V, Patel N, Nguyen Q, et al. Anàlisi retrospectiva d'una iniciativa pilot de programa de deprescripció d'hospicis dirigida per farmacèutics. J Am Geriatr Soc. 2021;69(5):1370-1376.
73. Scarfo NL, Thomas V, Mayboroda MS, Hewage U. Deprescripció de l'aspirina en la prevenció primària de malalties cardiovasculars: un enfocament prospectiu risc-benefici. Intern amb J. 2023;53(11):2007-2015.
74. Crutzen S, Baas G, Denig P, et al. Intervenció dirigida per farmacèutics dirigida a la deprescripció i l'ús adequat de la medicació cardiometabòlic entre persones amb diabetis tipus 2. Res Social Adm Pharm. 2023;19(5):783-792.

El contingut d'aquest article només té finalitats informatives. El contingut no pretén substituir l'assessorament professional. La confiança en qualsevol informació proporcionada en aquest article és sota el vostre propi risc.