Gestió de pacients pediàtrics hospitalitzats amb grip
US Pharm . 2024;49(8):HS12-HS16.
RESUM: La grip afecta significativament la salut pediàtrica, amb complicacions greus prevalents entre els nens menors de 5 anys, especialment aquells amb malalties cròniques. Anualment, la grip provoca importants hospitalitzacions pediàtriques i morts a tot el món. La gestió eficaç es veu desafiada per la ràpida evolució del virus, que condueix a desajustaments de vacunes, i per la resistència als fàrmacs antivirals. La prevenció a través de la vacunació és crucial, però es complica per factors com ara la vacil·lació. Els reptes diagnòstics sorgeixen de símptomes inespecífics que es superposen amb altres infeccions respiratòries. El diagnòstic oportú i precís, combinat amb mesures de vacunació i salut pública, és essencial per gestionar la grip pediàtrica i mitigar-ne l'impacte.
La grip és una malaltia respiratòria aguda que afecta significativament els sistemes sanitaris, causant altes taxes de malalties i morts. La grip pertany a la família Orthomyxoviridae, amb els tipus A, B i C que infecten humans; Els tipus A i B són els més freqüents. 1 La transmissió es produeix a través de gotetes respiratòries, contacte directe i partícules en l'aire. 1 Als Estats Units, l'activitat de la grip arriba al màxim des de finals de tardor fins a principis de primavera. Normalment, els individus sans experimenten símptomes lleus a moderats que es resolen en pocs dies; no obstant això, la grip pot provocar hospitalitzacions i víctimes mortals, especialment entre grups vulnerables com ara nens, gent gran, dones embarassades i aquells amb malalties cròniques. 2 Els nens menors de 5 anys són especialment propensos a ser hospitalitzats. 3 Aquest article tractarà l'impacte de la grip en els nens, inclosos els seus factors de risc, símptomes clínics, diagnòstic i opcions de tractament als hospitals. Per als farmacèutics, la comprensió d'aquests factors de risc i la gestió eficaç dels tractaments són vitals per prevenir els resultats greus en els nens.
Epidemiologia de la grip pediàtrica
De mitjana, la grip representa gairebé 1 milió d'hospitalitzacions a tot el món en nens menors de 5 anys. 4 Fins al 10% dels nens als EUA experimenten grip simptomàtica anualment, donant lloc a entre 140.000 i 710.000 hospitalitzacions i de 12.000 a 52.000 morts cada any. Per a la temporada de grip 2023-2024, hi va haver 142 morts pediàtriques a causa de complicacions relacionades amb la infecció per la grip. 5 Les complicacions varien en els nens depenent dels factors de risc, que inclouen l'edat i les condicions mèdiques subjacents. Els nens menors de 5 anys, especialment els menors de 2 anys, tenen el risc més alt de patir complicacions de la grip. 2
Altres factors de risc de complicacions de la grip inclouen 4-7 :
• Malaltia respiratòria crònica (p. ex., asma)
• Malaltia cardíaca crònica, inestable
• Condicions neurològiques/de neurodesenvolupament
• Immunosupressió
• Obesitat mórbida
• Teràpia amb aspirina a llarg termini per a la malaltia de Kawasaki
• Reparació de cardiopaties congènites
• VIH.
La grip pot provocar diverses complicacions en pacients pediàtrics, que van des d'afeccions lleus a greus que amenacen la vida, inclosa la mort. Les complicacions poden afectar diversos sistemes, inclosos els sistemes neurològics, respiratoris, cardiovasculars, HEENT (cap, ulls, orelles, nas, gola) i músculs esquelètics. 4 Entre les complicacions que porten a les hospitalitzacions, els problemes respiratoris es produeixen amb més freqüència en nens. 4,6 Infeccions bacterianes secundàries, sovint causades per Streptococcus pneumoniae i Staphylococcus aureus , pot ocórrer. La pneumònia és una preocupació important i pot afectar fins a un 22% dels pacients pediàtrics amb grip, que pot provocar hospitalització i insuficiència respiratòria. 6 L'otitis mitjana aguda s'observa freqüentment en el 10% al 50% dels pacients, que es manifesta en els 4 dies posteriors a la infecció per la grip. 4
A més, la grip pot provocar efectes rars, incloses complicacions no respiratòries (per exemple, miositis) que poden progressar a condicions greus com ara rabdomiòlisi i lesió renal aguda. 4 Les complicacions neurològiques inclouen convulsions febrils i no febrils, encefalopatia i síndrome de Guillain-Barré. Les afeccions cardiovasculars com la miositis, la síndrome semblant a la sèpsia, la miocarditis i la pericarditis són rares, però poden ser mortals en nens. La probabilitat de complicacions relacionades amb la grip i la susceptibilitat a noves infeccions poden estar influenciades per les comorbiditats. 3,4 Aquests factors serveixen com a indicadors importants per reconèixer els professionals de la salut, ajudant a mitigar els riscos de morbiditat i mortalitat.
Un estudi recent va investigar com les comorbiditats afecten les hospitalitzacions per grip en pacients pediàtrics. L'estudi es va centrar en nens amb afeccions com ara malalties del cor, tumors malignes (principalment leucèmia i limfoma) i trastorns endocrins/metabòlics (per exemple, obesitat, diabetis i problemes de tiroides), i va assenyalar que aquests poden debilitar les respostes immunitàries i augmentar la vulnerabilitat a infeccions com ara. com la pneumònia o la meningitis. 7 Els resultats van mostrar que el 80% dels nens hospitalitzats amb grip tenien comorbiditats, sent l'asma, els trastorns del desenvolupament neurològic i els trastorns gastrointestinals els més freqüents. L'estudi va trobar una taxa d'hospitalització més alta entre els homes (65%) en comparació amb les dones (36%). Els nens amb comorbiditats eren gairebé set vegades més propensos a ser hospitalitzats, i la diabetis augmentava el risc més, fins a 15 vegades. A més, el tipus de comorbiditat va influir en la durada de l'estada hospitalària; per exemple, els nens amb malalties del cor es van quedar una mitjana de 10 dies. La majoria d'aquestes hospitalitzacions van ser entre nens blancs, amb una notable discrepància en les taxes d'hospitalització entre els nens hispans i afroamericans, atribuïda a diferències socioeconòmiques.
Presentació clínica i diagnòstic en nens hospitalitzats
La presentació clínica de la grip pediàtrica sovint difereix de la dels adults, principalment pels símptomes i la seva durada. Els nens són especialment vulnerables a causa del seu sistema immunitari encara en desenvolupament, que no és totalment capaç de produir anticossos fins al voltant dels 4 anys. 4,6 Aquesta manca d'immunitat madura fa que els nens siguin objectius i portadors freqüents del virus durant els brots comunitaris. El diagnòstic es basa principalment en l'observació dels símptomes, tot i que les directrius de la Infectious Diseases Society of America recomanen utilitzar la reacció en cadena de la polimerasa de transcripció inversa per detectar antígens de la grip en pacients hospitalitzats. 4,8 Els símptomes habituals inclouen febre (temperatura > 100,3 ° F), calfreds, tos, mal de coll i malestar general. 4,6
Gestió farmacològica de la grip en pacients hospitalitzats pediàtrics
El tractament de la grip és un repte a causa de la ràpida evolució del virus, la qual cosa porta a centrar-se més en la prevenció que en el tractament. Les principals opcions farmacològiques inclouen els inhibidors de la neuraminidasa, com l'oseltamivir, el zanamivir, el peramivir i el baloxavir. 3,10 L'oseltamivir és l'agent més utilitzat. Aquests medicaments solen causar efectes secundaris gastrointestinals, com nàusees, vòmits i diarrea (vegeu TAULA 1 ).
La seguretat i l'eficàcia dels inhibidors de la neuraminidasa en nens continuen en debat a causa de les dades limitades dels assaigs de fase III. Gran part de les dades existents se centren en adults, amb poca informació específica per a l'ús pediàtric. La investigació va trobar que l'administració d'aquests fàrmacs en les 48 hores posteriors al diagnòstic de la grip en nens millora significativament les taxes de supervivència en comparació amb el tractament retardat (odds ratio 0,36; IC del 95%, 0,16-0,84). 9 A més, un altre estudi va demostrar que els nens que van rebre oseltamivir dins de les 24 hores posteriors a l'ingrés hospitalari van experimentar una reducció del 18% en la durada de l'estada hospitalària, encara que no va afectar les taxes de reingrés, la mortalitat o la durada de l'estada a la unitat de cures intensives pediàtriques. 11 Malgrat aquestes incerteses, els inhibidors de la neuraminidasa són actualment els tractaments més efectius disponibles per reduir les hospitalitzacions per grip en nens.
L'atenció de suport als nens amb grip inclou l'ús d'ibuprofè i acetaminofè per controlar la febre i el malestar, juntament amb el descans, els líquids i una alimentació adequada. 3,4,6 Tot i que no tots els nens experimentaran complicacions secundàries de la grip, és important estar preparat per abordar-les si es produeixen. El tractament varia en funció de la complicació específica, amb l'ibuprofè i l'acetaminofè que s'utilitzen habitualment per alleujar els símptomes. 4 Mireu TAULA 2 per a la dosificació pediàtrica de paracetamol i ibuprofè.
Control i prevenció d'infeccions en entorns hospitalaris
La gestió i la prevenció de les infeccions a l'entorn hospitalari se centren en un tractament adequat i mesures sòlides per controlar la possible propagació de la infecció més enllà del 'pacient zero'. Això inclou l'adhesió meticulosa als protocols d'higiene, l'ús rutinari d'equips de protecció personal i procediments d'aïllament efectius. La prevenció també implica la gestió integral de les comorbiditats, que poden augmentar la susceptibilitat a les infeccions, i la promoció de campanyes anuals de vacunació per protegir-se de les noves soques del virus de la grip. A més, educar el personal de l'hospital, els pacients i els visitants sobre les pràctiques preventives té un paper fonamental per minimitzar el risc d'infeccions adquirides a l'hospital.
Tot i que les vacunes contra la grip poden no prevenir tots els casos d'infecció, ofereixen beneficis importants, com ara la protecció contra les conseqüències greus de la malaltia i la reducció de la càrrega dels recursos sanitaris. 2 Actualment, hi ha vacunes trivalents o quadrivalents disponibles i recomanades per a nens a partir de 6 mesos, tal com avalen l'Acadèmia Americana de Pediatria i l'Organització Mundial de la Salut. 3,12,13 L'efectivitat de la vacuna per a la prevenció de qualsevol malaltia respiratòria aguda que requereixi hospitalització va ser del 52% al 61% per a la temporada de grip 2023-2024 en nens de 6 mesos a 17 anys. 14 Un estudi realitzat als Estats Units durant quatre temporades de grip del 2010 al 2014 va analitzar les taxes de vacunació entre les morts relacionades amb la grip pediàtrica. Va trobar que el 26% dels 291 nens que van morir havien estat vacunats almenys 14 dies abans de l'inici de la malaltia. 15 A més, el 53% d'aquestes morts es van produir en nens amb afeccions mèdiques d'alt risc. 15 Un altre estudi va trobar que la vacuna contra la grip va reduir significativament les hospitalitzacions i les visites al servei d'urgències entre els nens, demostrant un 41% d'efectivitat contra les hospitalitzacions i un 51% d'efectivitat contra les visites al servei d'urgències. 16 Això posa de manifest el paper de la vacuna per mitigar els resultats greus de la grip i subratlla la importància de la vacunació pediàtrica durant les temporades de la grip, especialment tenint en compte la prevalença de diverses soques de grip.
Reptes i consideracions en la gestió de la grip pediàtrica
La gestió de la grip pediàtrica comporta múltiples reptes i requereix un enfocament coordinat per garantir una prevenció i un tractament efectius. Un dels grans reptes és la ràpida evolució del virus, que condueix a una deriva antigènica que pot provocar desajustos entre les soques de la vacuna i les soques circulants, reduint així l'eficàcia de la vacuna. 1 En particular, durant la temporada de grip 2014-2015, el desajust entre la vacuna i la soca circulant predominant (virus H3N2) va donar lloc a una efectivitat de la vacuna només del 19%. 17 Això fa que tant la prevenció mitjançant la vacunació com el diagnòstic oportú de la grip siguin fonamentals, especialment per als grups d'alt risc com els nens menors de 5 anys, especialment els menors de 2 anys, i els que pateixen malalties cròniques com l'asma o la diabetis. El diagnòstic es complica pels símptomes inespecífics de la grip, que es superposen amb altres infeccions respiratòries, i requereixen proves ràpides i precises per iniciar un tractament precoç.
Una altra preocupació important és la resistència als medicaments antivirals clau com l'oseltamivir i el zanamivir, que s'utilitzen per tractar casos greus. S'ha documentat resistència a l'oseltamivir, especialment en el virus de la grip A H1N1. 18 La mutació H275Y de la proteïna neuraminidasa redueix significativament la susceptibilitat del virus a l'oseltamivir, provocant una disminució de l'eficàcia de 400 vegades en comparació amb els virus de tipus salvatge. Aquesta mutació es va generalitzar durant la temporada de grip 2007-2008, donant lloc a altes taxes de resistència a nivell mundial. No obstant això, des de l'aparició de la soca A/H1N1pdm09 el 2009, la resistència a l'oseltamivir s'ha mantingut relativament baixa, amb menys del 3% dels casos mostrant resistència. 17 La resistència al zanamivir és menys comuna, però s'ha observat, especialment en poblacions específiques com els individus immunodeprimits i els pacients crítics. Les mutacions en els virus A/H3N2 i en els virus de la grip B s'han relacionat amb una susceptibilitat reduïda al zanamivir. Aquestes mutacions sovint donen lloc a una resistència d'alt nivell, tot i que normalment s'identifiquen en entorns de laboratori més que en mostres clíniques. 18,19 La vigilància i el seguiment continuats són essencials per detectar i gestionar la resistència antiviral.
El seguiment dels patrons de resistència és essencial per guiar les decisions de tractament efectives. A més, el manteniment de taxes de vacunació elevades entre els nens es complica per factors com ara la vacil·lació i problemes d'accés. El maneig de la grip pediàtrica es complica encara més per possibles coinfeccions amb altres patògens, que poden complicar la gestió clínica i les estratègies de diagnòstic.
Conclusió
El tractament eficaç i la ràpida identificació dels brots de grip són fonamentals per gestionar la salut de les poblacions pediàtriques. Donada la seva vulnerabilitat, la vacunació i la gestió acurada de les condicions comòrbides són essencials. No adoptar aquestes estratègies podria tenir conseqüències greus a mesura que sorgeixin noves soques de virus de la grip. Per tant, és imprescindible que els proveïdors d'assistència sanitària segueixin vigilants i compromesos a oferir la millor atenció possible a aquest grup sensible, adaptant-se als reptes en evolució amb estratègies proactives de salut pública.
REFERÈNCIES
1. Lampejo T. Grip i resistència antiviral: una visió general. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020;39(7):1201-1208.
2. Organització Mundial de la Salut. Gestió del risc de grip pandèmica: una guia de l'OMS per informar i harmonitzar la preparació i la resposta a la pandèmia nacional i internacional . Ginebra: Organització Mundial de la Salut; 2017.
3. Comitè de Malalties Infeccioses. Recomanacions per a la prevenció i el control de la grip en nens, 2023-2024. Pediatria . 2023;152(4):e2023063773.
4. Wolf RM, Antoon JW. La grip en nens i adolescents: epidemiologia, gestió i prevenció. Pediatra Rev. 2023;44(11):605-617.
5. CDC. Informe setmanal de vigilància de la grip als Estats Units. www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm. Accessed April 13, 2024.
6. Kondrich J, Rosenthal M. Influenza in children. Curr Opin Pediatr. 2017;29(3):297-302.
7. Mylonakis SC, Mylona EK, Kalligeros M, et al. Com afecten les comorbiditats a l'hospitalització per grip en la població pediàtrica. Int J Environ Res Salut Pública. 2022;19(5):2811.
8. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, et al. Directrius de pràctica clínica de la Infectious Diseases Society of America: actualització de 2018 sobre diagnòstic, tractament, quimioprofilaxi i gestió institucional dels brots de grip estacional. Clin Infect Dis. 2019;68(6):e1-e47.
9. Louie J, Yang S, Samuel MC, et al. Inhibidors de la neuraminidasa per a nens crítics amb grip. Pediatria . 2013;132(6):e1539-1545.
10. CDC. Medicaments antivirals per a la grip: resum per a metges. www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm. Accessed May 5, 2024.
11. Kiso M, Mitamura K, Sakai-Tagawa Y, et al. Virus de la grip A resistents en nens tractats amb oseltamivir: estudi descriptiu. Lanceta . 2004;364(9436):759-765.
12. Comitè de Malalties Infeccioses. Recomanacions per a la prevenció i el control de la grip en nens, 2023-2024. Pediatria . 2023;152(4):e2023063772.
13. QUI. Composició recomanada de vacunes contra el virus de la grip per al seu ús durant la temporada de grip de l'hemisferi nord 2024-2025. www.who.int/publications/m/item/recommended-composition-of-influenza-virus-vaccines-for-use-in-the-2024-2025-northern-hemisphere-influenza-season. Accessed May 5, 2024.
14. Frutos AM, Price AM, Harker E, et al. Estimacions provisionals de l'efectivitat de la vacuna contra la grip estacional 2023-2024: Estats Units. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2024;73:168-174.
15. Flannery B, Reynolds SB, Blanton L, et al. Efectivitat de la vacuna contra la grip contra les morts pediàtriques: 2010-2014. Pediatria . 2017;139(5):e20164244.
16. Campbell AP, Ogokeh C, Lively JY, et al. Efectivitat de la vacuna contra les hospitalitzacions i visites d'urgència per la grip pediàtrica. Pediatria . 2020;146(5):e20201368.
17. CDC. Estimacions d'efectivitat de les vacunes de temporades passades. Grip (grip). www.cdc.gov/flu/vaccines-work/past-seasons-estimates.html. Accessed May 13, 2024.
18. Smyk JM, Szydłowska N, Szulc W, Majewska A. Evolució dels virus de la grip: resistència als medicaments, opcions de tractament i perspectives. Int J Mol Sci. 2022;23(20):12244.
19. Li TC, Chan MC, Lee N. Implicacions clíniques de la resistència antiviral a la grip. Virus. 2015;7(9):4929-4944.
El contingut d'aquest article només té finalitats informatives. El contingut no pretén substituir l'assessorament professional. La confiança en qualsevol informació proporcionada en aquest article és sota el vostre propi risc.
