Gestió de la hiperglucèmia en pacients adults hospitalitzats no crítics
US Pharm. 2022;11(47):HS2-HS10.
RESUM: La hiperglucèmia complica la cura dels pacients hospitalitzats no crítics i s'ha associat amb pitjors resultats en comparació amb els pacients hospitalitzats sense hiperglucèmia. El 2022, tant l'Associació Americana de Diabetis com la Societat Endocrina van publicar directrius sobre la gestió de la insulina i la no insulina, les tècniques de control de la glucosa i l'ús de bombes d'insulina domèstiques. Encara que encara hi ha certa controvèrsia, ambdues directrius donen suport a l'ús de règims basals programats amb insulina correccional suplementària en la majoria de pacients amb hiperglucèmia, tinguin o no diabetis. L'ús de productes no insulínics en pacients hospitalitzats continua evolucionant, i els inhibidors de la dipeptidil peptidasa-4 proporcionen beneficis per a pacients seleccionats amb diabetis. Els farmacèutics són participants clau en la gestió de la teràpia per millorar el control de la glucosa en pacients hospitalitzats no crítics.
Si es gestiona de manera inadequada, la hiperglucèmia en pacients hospitalitzats no crítics amb diabetis o sense augmenta la morbiditat, la mortalitat i els costos hospitalaris. 1,2 Els pacients no crítics són aquells ingressats per a cirurgia electiva o a les sales mèdiques en lloc de la UCI. La hiperglucèmia es pot produir en pacients amb diabetis tipus 1 (DT1), diabetis tipus 2 (DT2) o prediabetis; a més, els pacients amb o sense diabetis poden desenvolupar hiperglucèmia d'estrès o hiperglucèmia induïda per medicaments. Encara que es recomana la insulina IV per als pacients crítics, encara s'ha de determinar el règim d'insulina preferit per als pacients no crítics. A més, certs règims sense insulina poden ser beneficiosos en pacients seleccionats amb diabetis. La pandèmia de COVID-19 va requerir l'optimització de la teràpia i el control remot de la glucosa. 3 Associació Americana de Diabetis (ADA) Estàndards d'atenció mèdica en diabetis-2022 i la Guia de pràctica clínica de la Endocrine Society 2022 ofereix recomanacions per al maneig de la hiperglucèmia en pacients hospitalitzats per malalties no crítiques. 1,2 Aquest article tractarà el maneig de la hiperglucèmia en pacients adults.
ETIOLOGIA DE LA HIPERGLICÈMIA EN PACIENTS HOSPITALITZATS
Molts factors influeixen en el control de la glucosa, com ara l'estat nutricional, els medicaments, el control de la diabetis i, específic de la cirurgia, el tipus d'anestèsia administrada. L'anestèsia general s'associa a una major resistència a la insulina en comparació amb l'anestèsia local i regional. 4 La cirurgia provoca una resposta d'estrès al cos induint l'estimulació del sistema nerviós simpàtic i els augments posteriors dels nivells de catecolamines, cortisol, glucagó i hormona de creixement, donant lloc a una producció exògena de glucosa i hiperglucèmia. 4 Els pacients hospitalitzats per malalties no crítiques també poden experimentar hiperglucèmia relacionada amb l'estrès causada per estrès metabòlic agut o per determinats procediments.
OBJECTIUS GLUCEMICS
La hiperglucèmia en el pacient hospitalitzat no crític es defineix com una concentració de glucosa en sang (BGC) > 140 mg/dL. Segons la directriu de la Endocrine Society, el rang de glucosa objectiu per a la majoria dels pacients amb diabetis o sense és de 100 mg/dL a 180 mg/dL. 2 L'ADA recomana un rang objectiu de glucosa de 140 mg/dL a 180 mg/dL per als pacients amb diabetis. 1 Tanmateix, aquests objectius requereixen tenir en compte la situació clínica del pacient. Pot ser necessari un rang objectiu més alt en pacients amb malaltia terminal o esperança de vida limitada o amb risc d'hipoglucèmia. 1
En pacients amb diabetis que es sotmeten a cirurgia electiva, s'ha demostrat que un objectiu preoperatori d'A1C de <8% disminueix la durada de l'estada hospitalària i redueix les taxes d'infeccions postoperatòries, complicacions respiratòries, complicacions neurològiques, insuficiència renal postoperatòria i complicacions cardíaques. 2 Si això no és possible, s'ha d'orientar un BGC de 80 mg/dL a 180 mg/dL 1 a 4 hores abans de la cirurgia electiva. 1,2
GESTIÓ FARMACOLÒGICA DE LA HIPERGLICÈMIA
Teràpia d'insulina
La teràpia d'insulina subcutània programada és la columna vertebral del tractament per als pacients hospitalitzats no crítics amb hiperglucèmia. Els components de l'administració d'insulina inclouen 2 :
• Insulina basal - Normalment, les injeccions una vegada al dia d'insulina d'acció llarga o d'acció intermèdia tenen la finalitat de corregir la hiperglucèmia en dejuni i satisfer les necessitats basals.
• Insulina prandial (bolus) - Injeccions ràpides d'insulina per prevenir la hiperglucèmia postprandial, generalment s'administren amb insulina basal.
• Insulina programada - Combinació d'insulina d'acció intermèdia o d'acció llarga amb insulina prandial o de correcció administrada abans dels àpats o cada 4 a 6 hores.
• Insulina correccional - Dosis d'insulina d'acció extra ràpida o regulars a dosis addicionals d'insulina que s'utilitzen per corregir la hiperglucèmia, normalment s'administren a més de les dosis programades d'insulina basal i/o prandial. La insulina correctiva també es coneix com a insulina a escala lliscant. 2
• Insulina basal-bolus (BBI): Combinació d'insulina basal administrada una o dues vegades al dia i insulina prandial més insulina correctiva.
Pacients sense diabetis: En aquests pacients, es pot considerar la insulina correccional per a BGC > 140 mg/dL. 2 Els pacients amb dos BGC >180 mg/dL (hiperglucèmia persistent) haurien de començar amb insulina basal. 2
Pacients diagnosticats de diabetis: Els pacients amb diabetis tractats prèviament amb dieta o agents antidiabètics orals que estan hospitalitzats per una malaltia no crítica necessitaran probablement insulina. 1 L'ADA recomana que es tingui en compte l'estat nutricional del pacient en la selecció d'un règim d'insulina. Els pacients hospitalitzats no crítics amb poca ingesta oral i aquells que no prenen res per via oral (NPO) haurien de començar amb insulina basal o insulina basal més correccional, mentre que es recomana un règim d'insulina amb components basals, prandials i correccionals alineats amb els àpats en pacients amb bona ingesta nutricional. 1 Tot i que la Endocrine Society recomana insulina programada o correccional, l'ADA afirma que s'ha d'evitar la insulina correccional administrada sola en la majoria dels pacients amb diabetis. 1,2 Els pacients amb DT1 requereixen un règim amb components basals i correctius, amb dosis addicionals d'insulina prandial si el pacient està menjant. 1
En general, els pacients amb diabetis hospitalitzats haurien de continuar la teràpia d'insulina a casa. 1,5 Els pacients que rebien insulina mitjançant una bomba o un bolígraf d'insulina autoinjectant abans de l'ingrés haurien de continuar la teràpia. 1,2 Això inclou el recompte d'hidrats de carboni amb dosificació fixa d'insulina prandial, segons correspongui. TAULA 1 resumeix el tractament de la hiperglucèmia hospitalària.
Dosificació: S'ha d'iniciar insulina basal 0,2 o 0,3 unitats/kg/dia. 1 Es pot considerar una dosi inicial més baixa de 0,15 unitats/kg/dia en pacients amb un alt risc d'hipoglucèmia (que es comenta a continuació). 5 Per a la BBI, la meitat de la dosi diària total hauria de ser insulina basal i l'altra meitat correccional (o insulina prandial d'acció ràpida). 5 Els pacients amb dosis diàries elevades d'insulina (> 0,6 unitats/kg/dia) probablement requeriran una reducció del 20% a l'hospitalització. 2 La insulina d'acció intermèdia i la insulina mixta s'han d'evitar en la majoria dels pacients.
Complicacions
Hipoglucèmia: La hipoglucèmia (BGC <70 mg/dL) pot provocar esdeveniments neurològics o isquèmics, una estada hospitalària més llarga i un augment del risc de mortalitat global. 1 El risc d'hipoglucèmia augmenta durant l'hospitalització i la malaltia aguda a causa de la variabilitat en la sensibilitat a la insulina, els canvis en les respostes hormonals als procediments o la malaltia i les interrupcions en la ingesta nutricional habitual. 1,5 Els factors associats als esdeveniments hipoglucèmics inclouen l'edat avançada, la major gravetat de la malaltia, la diabetis i l'ús de medicaments orals per reduir la glucosa i insulina.
Els pacients amb alt risc de desenvolupar hipoglucèmia durant la teràpia d'insulina inclouen els 65 anys o més; IMC 27 kg/m 2 o menys; dosi total diària d'insulina 0,6 unitats/kg o superior; antecedents de malaltia renal crònica en estadi 3 o superior (taxa de filtració glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m 2 ); insuficiència hepàtica, accident cerebrovascular, malignitat activa, trastorns pancreàtics, insuficiència cardíaca congestiva o infecció; i antecedents d'hipoglucèmia o hipoglucèmia prèvia a l'ingrés durant una hospitalització recent o actual, o alteració de la consciència de la hipoglucèmia. 2
La gestió per abordar l'augment del risc d'esdeveniments hipoglucèmics és fonamental. Per a BGC de 70 mg/dL a 100 mg/dL, això podria incloure reduir la dosi diària total d'insulina en un 20% després de la confirmació de l'esdeveniment hipoglucèmic. 3 També es recomana establir un protocol de gestió de la hipoglucèmia iniciat per la infermera per permetre un tractament immediat. 1
Monitorització de BG
El control de la glucosa ajuda a la dosificació adequada d'insulina, a l'assoliment de la BGC objectiu i a la prevenció de la hipoglucèmia. La BGC s'ha controlat tradicionalment mitjançant proves capil·lars al punt d'atenció (POC) mitjançant monitors de BG amb pals de dits realitzats abans dels àpats i a l'hora d'anar a dormir en pacients que mengen, o cada 4 a 6 hores en pacients que prenen NPO. 6
La tecnologia de control continu de la glucosa (CGM) mesura les concentracions de glucosa mitjançant un sensor que transmet els resultats directament a un telèfon intel·ligent o tauleta. 3 Durant la pandèmia de la COVID-19, l'interès per la CGM va créixer perquè aquest mètode va eliminar la necessitat de fer proves al llit i va reduir la càrrega de l'atenció. 3,7 L'evidència preliminar en pacients hospitalitzats suggereix que la CGM augmenta la detecció d'esdeveniments hipoglucèmics i que pot ser especialment beneficiós en pacients amb alt risc d'hipoglucèmia i amb DT1. 3 Tot i que les proves que avalen el seu ús en pacients hospitalitzats són limitades, les directrius recomanen CGM en pacients amb diabetis que estan hospitalitzats per una malaltia no crítica. 1,2 Es recomana CGM amb monitorització de la glucosa POC al llit de confirmació en pacients amb diabetis amb alt risc de desenvolupar hipoglucèmia. 2 El CGM pot ser menys efectiu en pacients amb infeccions cutànies, hipoperfusió o hipovolèmia i en aquells que reben medicaments vasoactius. 2
Teràpia sense insulina
Pacients amb diabetis: Tot i que la insulina continua sent la teràpia preferida per al tractament de la hiperglucèmia en pacients hospitalitzats, alguns pacients amb diabetis que es mantenen amb agents antidiabètics orals que estan ingressats a l'hospital poden continuar la teràpia. 1,2,8 Aquests pacients i pacients ingressats per a cirurgia electiva haurien de rebre una revisió de la medicació, ja que els antidiabètics orals no estan exempts de risc. Les sulfonilurees augmenten el risc d'hipoglucèmia, especialment en persones grans i pacients amb funció renal deficient. 4 La metformina s'ha d'evitar en pacients amb risc d'acidosi làctica, inclosos aquells amb disfunció renal i hepàtica i aquells que reben contrast iodat. La hipoglucèmia de les tiazolidindiones pot trigar diverses setmanes a desenvolupar-se; a més, aquests fàrmacs estan contraindicats en pacients amb insuficiència cardíaca, que és una complicació de la T2D. 5,6 Les directrius de l'ADA recomanen evitar els inhibidors del cotransportador de sodi-glucosa 2 a causa de la manca de dades i l'augment del risc de cetoacidosi diabètica euglucèmica (DKA) i infeccions genitourinàries. 1,5 Tot i que els agonistes del receptor del pèptid-1 semblants al glucagó redueixen la hipoglucèmia quan es donen en combinació amb insulina, causen nàusees i vòmits greus, cosa que en impedeix el seu ús. TAULA 2 resumeix la teràpia antidiabètica oral en el pacient quirúrgic.
Basant-se en l'evidència emergent, la Endocrine Society recomana que alguns pacients amb DT2 moderadament controlada (A1C recent <7,5%, BGC <180 mg/dL, dosi total diària d'insulina <0,6 unitats/kg/dia si estan prenent insulina abans de l'hospitalització) rebin dipeptidil. Inhibidors de la peptidasa-4 per a la gestió de la hiperglucèmia en pacients hospitalitzats, en combinació amb la teràpia d'insulina correccional o programada. 1,2 La continuació de qualsevol teràpia nova s'ha de discutir amb el pacient abans de l'alta.
SITUACIONS ESPECIALS
Bombes d'insulina casolanes: La bomba d'insulina (és a dir, la infusió subcutània contínua d'insulina) és un mètode cada cop més popular per al tractament de la diabetis en l'entorn ambulatori. Quan aquests pacients són ingressats a l'hospital, pot produir-se confusió entre els proveïdors d'atenció mèdica sobre la gestió de la bomba d'insulina, cosa que provoca una disminució de la satisfacció del pacient. És important establir protocols estandarditzats o conjunts de comandes per millorar la gestió de la bomba d'insulina a l'hospital. L'evidència indica resultats glucèmics i incidències d'hipoglucèmia similars en pacients que continuen amb la seva bomba d'insulina i aquells que han canviat a insulina subcutània, cosa que suggereix que aquesta és una alternativa segura per a la gestió dels pacients hospitalitzats. 9 Els pacients amb un nivell de consciència alterat, incapacitat per ajustar adequadament la configuració de la bomba, malaltia crítica, DKA o estat d'hiperglucèmia hiperosmolar s'han de convertir a un règim d'insulina subcutani. 2
Alimentació enteral/parenteral: La hiperglucèmia es produeix fins a un 30% dels pacients que reben nutrició enteral i més del 50% dels pacients que reben nutrició parenteral. 10 Determinar un règim d'insulina adequat per als pacients amb suport nutricional per gestionar la hiperglucèmia i prevenir episodis d'hipoglucèmia pot ser un repte. Les directrius recomanen un règim neutre de protamina Hagedorn (NPH) o un règim de BBI per als pacients amb nutrició enteral. 1,2 En pacients que reben nutrició parenteral total (TPN), és raonable afegir insulina a la bossa o administrar injeccions d'insulina per separat. Un assaig recent va trobar un control glucèmic similar, amb menys episodis d'hipoglucèmia, quan es va afegir la dosi diària total d'insulina a la bossa de TPN. 11 L'ADA recomana afegir 1 unitat d'insulina regular per cada 10 g de dextrosa a la TPN, amb insulina correccional suplementària per prevenir la hipoglucèmia. 1
Hiperglucèmia induïda per glucocorticoides (GIH): Els glucocorticoides, que s'utilitzen en més del 10% dels pacients hospitalitzats, poden causar hiperglucèmia de nova aparició o empitjorar el control de la glucosa en pacients amb diabetis preexistent. 12 El GIH també s'associa amb un major risc de mortalitat, esdeveniments cardiovasculars i infeccions. 2 La gestió de la GIH s'ha de basar en el glucocorticoide que s'utilitza i la freqüència de dosificació. Les directrius recomanen règims de NPH i BBI per a la gestió, ja que l'evidència suggereix resultats generals similars. 13 Un enfocament raonable és utilitzar insulina que tingui propietats farmacocinètiques similars al glucocorticoide prescrit. En pacients amb esteroides d'acció més curta una vegada al dia (per exemple, prednisona), que assoleixen un màxim al voltant de 4 a 6 hores, s'ha demostrat que NPH proporciona un control glucèmic similar però redueix les necessitats diàries totals d'insulina. La NPH es pot iniciar a una dosi de 0,1 unitats/kg per cada 10 mg de prednisona, fins a un màxim de 0,4 unitats/kg. 14 Aquest règim es pot afegir a un BBI si un pacient ja està estable amb el règim actual. 2 Per als pacients que reben glucocorticoides amb una semivida més llarga, com la dexametasona o dosis múltiples diàries, la BBI és una alternativa raonable. 1,14 És important controlar la interrupció o la disminució de la teràpia amb glucocorticoides, ja que la insulina addicional s'ha d'eliminar un cop finalitzat el curs de la teràpia per evitar la hipoglucèmia.
EL PAPER DEL FARMACÈTICO
L'atenció òptima del pacient hospitalitzat amb hiperglucèmia requereix un equip multidisciplinari. Mitjançant la gestió de la teràpia amb medicaments, els farmacèutics poden identificar si els pacients prenen altres medicaments que causen hiperglucèmia o els posen en risc d'hipoglucèmia. Una recerca avançada a Lexicomp va revelar més de 300 fàrmacs amb hiperglucèmia enumerats a esdeveniments adversos. 15 Els farmacèutics també poden tenir un paper crucial en la gestió del CGM. A més d'ajudar a implementar la tecnologia CGM, els farmacèutics poden ajudar a controlar el BGC de pacients individuals. Qualsevol medicament aturat abans de la cirurgia s'ha de reiniciar abans de l'alta.
CONCLUSIÓ
Les estratègies per a la gestió de la glucosa en pacients hospitalitzats no crítics segueixen sent controvertides, amb diferents consens entre les principals directrius. Tot i que poden fluctuar en funció de factors específics del pacient, s'han d'utilitzar objectius glucèmics per reduir les complicacions associades a la hiperglucèmia i prevenir episodis d'hipoglucèmia. Es recomanen els règims d'insulina subcutani per a pacients amb i sense diabetis que pateixen hiperglucèmia, i els règims d'insulina programats es prefereixen a la insulina correccional. Altres formes d'insulina, com NPH, es poden utilitzar com a alternativa als productes d'insulina d'acció prolongada en pacients seleccionats amb GIH o hiperglucèmia associada a la nutrició enteral. Es necessiten més proves abans que es puguin recomanar de manera rutinària teràpies sense insulina. Els farmacèutics continuen jugant un paper integral en la selecció de règims de medicació per millorar la seguretat i l'eficàcia de la gestió de la glucosa en pacients hospitalitzats en pacients no crítics.
REFERÈNCIES
1. Comitè de pràctica professional de l'Associació Americana de Diabetis; Draznin B, Aroda VR, Bakris G, et al. 16. Atenció de la diabetis a l'hospital: Estàndards d'atenció mèdica en diabetis-2022. Atenció a la diabetis . 2022;45(suppl 1):S244-S253.
2. Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K, et al. Gestió de la hiperglucèmia en pacients adults hospitalitzats en entorns d'atenció no crítica: una guia de pràctica clínica de la Societat Endocrina. J Clin Endocrinol Metab . 2022;107(8):2101-2128.
3. Citlalli Perez-Guzman M, Shang T, Zhang JY, et al. Monitorització continuada de glucosa a l'hospital. Endocrinol Metab (Seül) . 2021;36(2):240-255.
4. Vogt AP, Bally L. Gestió perioperatòria de la glucosa: estat actual i direccions futures. Millor pràctica Res Clin Anaesthesiol . 2020;34(2):213-224.
5. Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K, Umpierrez GE. Gestió de la diabetis i la hiperglucèmia a l'hospital. Lancet Diabetes Endocrinol . 2021;9(3):174-188.
6. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Gestió de la hiperglucèmia en pacients hospitalitzats en entorns d'atenció no crítica: una guia de pràctica clínica de la Societat Endocrina. J Clin Endocrinol Metab . 2012;97(1):16-38.
7. Pasquel FJ, Fayfman M, Umpierrez GE. Debat sobre l'ús d'insulina vs no insulina a l'entorn hospitalari: és hora de revisar les directrius per a la gestió de la diabetis hospitalitzada? Curr Diab Rep . 2019;19(9):65.
8. Preiser JC, Provenzano B, Mongkolpun W, et al. Gestió perioperatòria de fàrmacs hipoglucemiants orals en pacients amb diabetis tipus 2. Anestesiologia . 2020;133(2):430-438.
9. Kannan S, Satra A, Calogeras E, et al. Característiques del pacient amb bomba d'insulina i control de la glucosa en l'entorn hospitalitzat. J Diabetes Sci Technol . 2014;8(3):473-478.
10. Gosmanov AR, Umpierrez GE. Gestió de la hiperglucèmia durant la teràpia de nutrició enteral i parenteral. Curr Diab Rep . 2013;13(1):155-162.
11. Olveira G, Abuin-Fernández J. Insulina regular afegit a la nutrició parenteral total vs glargina subcutània en pacients hospitalitzats amb diabetis no crítics, un assaig clínic aleatoritzat multicèntric: assaig INSUPAR. Clin Nutr . 2021;40(3):1440.
12. Roberts A, James J, Dhatariya K, Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care. Gestió de la hiperglucèmia i la teràpia amb esteroides (glucocorticoides): una guia del grup Joint British Diabetes Societies (JBDS) per al grup d'atenció hospitalària. Diabetis Med . 2018;35(8):1011-1017.
13. Ruiz de Adana MS, Colomo N, Maldonado-Araque C, et al. Assaig clínic aleatoritzat de l'eficàcia i seguretat de la insulina glargina enfront de la insulina NPH com a insulina basal per al tractament de la hiperglucèmia induïda per glucocorticoides mitjançant el control continu de la glucosa en pacients hospitalitzats amb diabetis tipus 2 i malaltia respiratòria. Diabetes Res Clin Pract . 2015;110(2):158-165.
14. Wallace MD, Metzger NL. Optimització del tractament de la hiperglucèmia induïda per esteroides. Ann Pharmacother . 2018;52(1):86-90.
15. Lexicomp. Resultats de la cerca per 'hiperglucèmia' a Reaccions adverses. https://online-lexi-com.dml.regis.edu/lco/action/search?q=hyperglycemia&t=adversereactions&acs=false&db=patch_f. Accessed October 19, 2022.
El contingut d'aquest article només té finalitats informatives. El contingut no pretén substituir l'assessorament professional. La confiança en qualsevol informació proporcionada en aquest article és sota el vostre propi risc.
