Informació sobre l'esofagitis eosinofílica per a farmacèutics

US Pharm. 2025;50(1):43-47.

RESUM: L'esofagitis eosinofílica (EoE) és una malaltia al·lèrgica inflamatòria crònica de l'esòfag. L'EoE està clarament relacionat amb l'al·lèrgia alimentària i es descriu comunament com una al·lèrgia alimentària. El diagnòstic implica símptomes clínics i proves histològiques. Els símptomes d'EoE varien segons l'edat del pacient, i el símptoma més comú és la disfàgia. Les estratègies de tractament actuals inclouen modificacions en la dieta, inhibidors de la bomba de protons, glucocorticoides tòpics i productes biològics. Per aconseguir la remissió, s'utilitza habitualment un enfocament multidisciplinari, que inclou un gastroenteròleg, un al·leròleg i un nutricionista. Els farmacèutics també juguen un paper clau en l'equip multidisciplinari en proporcionar educació al pacient i instruccions adequades per a l'administració de la medicació.

L'esofagitis eosinofílica (EoE) és una malaltia al·lèrgica inflamatòria crònica de l'esòfag. ¹ Es diagnostica amb més freqüència en homes blancs adults, amb una prevalença màxima entre els 35 i els 45 anys; no obstant això, pot ocórrer en pacients de totes les edats i races. ^2,3 S'estima que la incidència d'EoE és d'aproximadament 10 casos per 100.000 persones a l'any. ⁴ L'EoE té una alta taxa d'aparició amb altres afeccions atòpiques, com ara la rinitis al·lèrgica, l'asma bronquial i l'èczema. ² Està clarament relacionat amb l'al·lèrgia alimentària i es descriu comunament com una al·lèrgia alimentària. ⁴

DIAGNÒSTIC

L'EoE es diagnostica a partir dels símptomes clínics de la disfunció esofàgica i dels criteris histològics. ³ Els símptomes d'EoE varien segons l'edat del pacient. El símptoma més comú d'EoE és la disfàgia. En comparació amb pacients grans, els pacients més joves poden presentar més dificultats per alimentar-se o vòmits. Altres símptomes inclouen ardor d'estómac, dolor abdominal i insuficiència per prosperar. ¹ Els possibles factors de risc d'EoE inclouen al·lèrgies alimentàries, pol·len, exposicions primerenques, infeccions, alteracions de la microbiota intestinal, immunoteràpia, tractament amb inhibidors de la bomba de protons (IPP), nivells baixos o límit de vitamina D, malaltia celíaca, trastorns del teixit connectiu, autoimmunitat. condicions, síndrome de Loeys-Dietz i factors genètics. ³ El criteri histològic diagnòstic és de 15 eosinòfils per camp d'alta potència en una biòpsia esofàgica. Per diagnosticar adequadament l'EoE, s'han de descartar trastorns no relacionats amb l'EoE, com ara la malaltia de reflux gastroesofàgic i l'acalàsia. ^1,3 El diagnòstic adequat d'EoE és fonamental perquè si aquesta malaltia no es tracta, la inflamació pot avançar cap a fibrosi amb formació d'estenoses, donant lloc a complicacions com la impactació dels aliments. ²

TRACTAMENT

Un cop fet el diagnòstic d'EoE, els objectius del tractament inclouen la remissió histològica (definida com a <15 eosinòfils per camp d'alta potència en una biòpsia esofàgica) i l'alleujament dels símptomes de la disfunció esofàgica. ¹ L'EoE és una condició única que probablement requerirà un enfocament de tractament multidisciplinari que inclogui un nutricionista, un gastroenteròleg i un al·leròleg. ⁴

El 2020, l'Associació Americana de Gastroenterologia (AGA) i el Joint Task Force on Allergy-Immunology Practice Parameters (JTF) van publicar guies clíniques per a la gestió de l'EoE. Les directrius comenten les opcions de tractament limitades per a l'EoE, així com els medicaments que poden ser apropiats en el marc d'un assaig clínic. Les opcions de tractament actuals es divideixen en les següents categories: modificacions dietètiques, medicaments i procediments. Les directrius reconeixen clarament la manca d'estudis directes que comparen teràpies i la manca d'estudis combinats. Els buits de coneixement de les dades limitades dels assaigs clínics expliquen l'absència d'un enfocament algorítmic del tractament. ⁵

Modificacions dietètiques

L'EoE s'ha tractat amb modificacions dietètiques basades en la teoria que la malaltia està impulsada per al·lèrgies. ¹ Els tres tipus dietètics principals emprats són les dietes elementals, d'eliminació empírica i les proves d'al·lèrgia per l'eliminació d'aliments guiades. TAULA 1 resumeix les recomanacions dietètiques de l'AGA/JTF per a l'EoE. ⁵

Les directrius comenten que els pacients que no estan disposats a fer front als reptes relacionats amb l'adherència i al procés prolongat de reintroducció dietètica poden decidir raonablement contra aquestes opcions de tractament. A més, les proves basades en al·lèrgies tenen una precisió limitada, cosa que pot dissuadir alguns pacients d'aquesta modalitat. ⁵

Dieta elemental: Una dieta elemental consisteix a consumir una fórmula elemental basada en aminoàcids, sense al·lèrgies i evitar tots els aliments de taula tradicionals. ⁶ Les dades rellevants sobre l'eficàcia d'aquesta dieta, encara que limitades, indiquen que una proporció elevada de pacients (>90%) aconsegueix la remissió. ^5,6 Tot i que la dieta elemental és efectiva, és difícil a la pràctica i té baixes taxes d'adherència. Algunes barreres potencials de la dieta inclouen la desagradabilitat de la fórmula; necessitat potencial de tubs nasogàstrics o de gastrostomia; cost; i impacte negatiu en les activitats socials, el benestar psicològic i la qualitat de vida relacionada amb la salut. A més, la reintroducció d'aliments després de seguir una dieta elemental és llarga i difícil. ⁶

Dieta d'eliminació empírica: Aquesta dieta s'utilitza més a la pràctica clínica que la dieta elemental perquè elimina només un petit nombre d'aliments específics, cosa que pot facilitar l'adherència del pacient. Segons les directrius EoE AGA/JTF, la dieta d'eliminació de sis aliments ha mostrat una taxa de resposta efectiva en aproximadament el 70% dels pacients. ⁵ En aquesta dieta, el pacient s'absté de menjar els aliments al·lèrgics més comuns (llet, ous, blat, soja, cacauets/nous i peix/marisc). Després d'eliminar amb èxit aquests articles de la dieta durant unes 6 a 8 setmanes, el pacient se sotmet a una endoscòpia, seguida d'una reintroducció d'un sol aliment amb endoscòpia de seguiment després de cada reintroducció per identificar quins aliments estan causant la reacció. ⁵

La dieta d'eliminació de sis aliments té una sèrie de barreres per a l'adhesió, com ara la seva complexitat, la dificultat per navegar per situacions socials, l'ansietat relacionada amb la dieta, el cost dels aliments sense al·lèrgens i la necessitat de múltiples endoscòpies. ^5,6 Per tant, s'han estudiat altres enfocaments dietètics, incloses les dietes d'eliminació de quatre i dos aliments. La dieta d'eliminació de quatre aliments elimina la llet, els ous, el blat i la soja, i la dieta d'eliminació de dos aliments elimina la llet i el blat. ⁶ A l'EoE, la llet i els productes lactis són el desencadenant més comú en pacients de totes les edats. Hi ha dades limitades que una dieta sense llet indueix la remissió en aproximadament el 50% dels pacients. ⁶ Alguns pacients poden optar per provar una dieta d'eliminació més senzilla per millorar l'adherència. Una altra opció és un enfocament de restricció inversa també conegut com la dieta d'eliminació de dos-quatre-sis. En aquest enfocament, el pacient elimina inicialment els aliments més associats a una al·lèrgia; després, si persisteixen els símptomes o les biòpsies anormals, s'eliminen els següents aliments més habituals. (Essencialment, el pacient comença amb la dieta d'eliminació de dos aliments abans de passar a les dietes d'eliminació de quatre i sis aliments, si cal.) Aquest enfocament accelerat ajuda a escurçar el procés de diagnòstic i evita restriccions innecessàries. ⁶

Dieta d'eliminació basada en proves d'al·lèrgies: La dieta d'eliminació basada en proves d'al·lèrgies utilitza resultats específics del pacient de les proves d'al·lèrgia per orientar els desencadenants d'aliments precisos. Tot i que una idea prometedora per limitar les restriccions alimentàries innecessàries i minimitzar la necessitat de múltiples endoscòpies, aquest enfocament dietètic no ha demostrat resultats d'alta precisió. ^5,6 En assaigs clínics, aproximadament el 50% dels pacients van aconseguir una remissió histològica. En general, la qualitat de l'evidència que envolta aquesta dieta és molt baixa, però encara es pot utilitzar sense cap tractament. ⁵

MEDICAMENTS

IPP

La teràpia amb IBP és una pedra angular del tractament de l'EoE, ja que històricament s'ha utilitzat un assaig d'IPP per diagnosticar l'EoE. D'acord amb les directrius EoE de l'AGA/JTF, es recomana l'ús d'IPP en lloc de cap tractament. La taxa de remissió amb l'ús d'IPP és variable. Les directrius no recomanen un agent o règim de dosificació específics. ⁵ Els IBP es classifiquen en de primera generació (omeprazol, lansoprazol i pantoprazol) o de segona generació (esomeprazol, rabeprazol i dexlansoprazol). Els IBP de segona generació són més efectius, més ràpids per aconseguir la supressió de l'àcid i menys depenen del metabolisme enzimàtic CYP450 que els agents de primera generació. ⁷ És important tenir en compte el mecanisme d'acció de la teràpia amb IBP en pacients amb EE. Com que altres agents supressors d'àcids, com els bloquejadors d'histamina, no indueixen una resposta a l'EoE, es creu que el mecanisme per a l'ús de l'IPP en l'EoE és independent de la supressió de l'àcid. ¹ A l'EoE, és probable que hi estiguin implicades les altres propietats dels IBP, inclosa la protecció de la mucosa i les propietats antiinflamatòries. ⁸

Les estratègies de dosificació de PPI són variables. Els IBP es poden utilitzar a dosis altes dues vegades al dia com a dosi d'inducció durant 8 a 12 setmanes. ^1,7 A continuació, la dosificació de l'IPP s'ajusta en funció de la resposta histològica obtinguda mitjançant endoscòpia. ⁹ Diversos estudis han demostrat l'eficàcia de reduir la dosi d'IPP per mantenir la remissió a llarg termini de l'EoE en pacients que van respondre a la teràpia amb IBP. ^7,9 Una altra estratègia de tractament inclou començar amb una dosi més baixa i augmentar la dosi si els símptomes no milloren. ⁹ En general, la teràpia amb IBP és potencialment efectiva per a molts pacients, i els fàrmacs són econòmics, són de fàcil accés i tenen pocs riscos associats. A la pràctica, l'agent, la dosi i la durada de la teràpia dependran molt de factors individuals i de l'experiència del metge.

Glucocorticoides

En pacients amb EoE, les directrius de l'AGA/JTF recomanen glucocorticoides tòpics en lloc de cap tractament i tòpics sobre el tractament amb glucocorticoides orals. Els productes tòpics i els productes orals mostren una eficàcia similar, però els efectes secundaris de la teràpia oral són més significatius. ⁵ Per tant, es prefereixen els productes tòpics. Els agents tòpics comuns inclouen la budesonida i la fluticasona, que tradicionalment s'han utilitzat fora de l'etiqueta com a pasta composta o amb l'ús d'un inhalador que s'utilitza habitualment per a l'asma. Quan l'inhalador s'utilitza de manera tòpica per a l'EoE, el medicament s'aboca a la boca i s'empassa perquè cobreixi l'esòfag. El pacient ha d'abstenir-se de menjar o beure durant 30 minuts després de prendre el medicament. ¹⁰ En pacients que aconsegueixen la remissió després de l'ús tòpic d'un glucocorticosteroide, les directrius AGA/JTF EoE recomanen continuar el tractament tòpic en lloc de suspendre el tractament. Tanmateix, els pacients que volen evitar l'ús d'esteroides tòpics a llarg termini i els efectes adversos podrien optar raonablement per aturar el tractament després de la remissió inicial, sempre que es mantingui el seguiment clínic. ⁵

Recentment, una nova formulació de budesonida (marca comercial: Eohilia) ha entrat al mercat com el primer i únic tractament oral aprovat per la FDA per a l'EoE. ¹¹ Eohilia està aprovat per la FDA per a 12 setmanes de tractament en adults i pacients pediàtrics d'11 anys amb EoE. Aquest producte està disponible com a paquet de dosi unitat de 2 mg/10 ml que conté una suspensió viscosa amb gust de cirera. La dosi recomanada és de 2 mg dues vegades al dia durant 12 setmanes. Els pacients hauran de preparar la dosi de 2 mg de la següent manera:

1. Agiteu el paquet durant 10 segons.
2. Amb unes tisores, talleu la línia de punts recte a la part superior del paquet.
3. Premeu el paquet de baix a dalt directament a la boca.
4. Repetiu 2 o 3 vegades fins que el paquet estigui buit.
5. Empassa la suspensió.

És important destacar que Eohilia no s'ha de prendre amb menjar ni beguda, i el pacient no ha de menjar ni beure durant 30 minuts després de l'administració. Passats els 30 minuts, el pacient s'ha d'esbandir la boca amb aigua i escopir el contingut. ¹¹ En els assaigs clínics, les reaccions adverses més freqüents van incloure infeccions del tracte respiratori, candidiasi de la mucosa gastrointestinal, mal de cap, gastroenteritis, irritació de gola, supressió suprarenal i esofagitis erosiva. Altres advertències i precaucions inclouen hipercorticisme, supressió de l'eix suprarenal, immunosupressió, augment del risc d'infecció, esofagitis erosiva, efectes sobre el creixement, sarcoma de Kaposi i altres efectes corticosteroides (per exemple, hipertensió, diabetis). S'ha d'evitar l'ús en pacients amb infeccions per fongs, Strongyloides infestació, malària cerebral i herpes simplex ocular. Els pacients transferits d'altres corticoides sistèmics s'han de controlar per detectar símptomes d'abstinència d'esteroides. Les interaccions farmacològiques inclouen inhibidors del CYP3A4 com el ketoconazol, itraconazol, ritonavir, eritromicina, ciclosporina i suc d'aranja. Es recomana evitar l'ús d'inhibidors del CYP3A4 mentre es pren Eohilia. ¹¹

Abans de l'aprovació de la FDA, es van dur a terme dos assaigs clínics, tots dos tenien mides de mostra petites (318 subjectes i 92 subjectes, respectivament). ¹¹ En ambdós estudis, els objectius principals van ser la remissió histològica (definida com a recompte d'eosinòfils 6 per camp d'alta potència) i un canvi absolut respecte a la línia inicial en la puntuació del qüestionari de símptomes de disfàgia (DSQ) informada pel subjecte després de 12 setmanes de tractament. Després de la conclusió de l'estudi, Eohilia va demostrar taxes de resposta clínicament significatives en ambdós criteris primaris. A l'estudi 1, el 53,1% dels subjectes van aconseguir una remissió histològica amb Eohilia en comparació amb l'1% del grup placebo. L'estudi 2 va mostrar que el 38% dels subjectes van aconseguir la remissió enfront del 2,4% del grup placebo. En un altre estudi, un total de 48 pacients que havien pres Eohilia durant 12 setmanes van ser aleatoritzats per rebre Eohilia o placebo durant 36 setmanes addicionals. En aquest estudi, Eohilia no va demostrar una diferència estadísticament significativa en comparació amb el placebo. ¹¹

En general, els proveïdors ara tenen múltiples opcions de glucocorticosteroides per tractar l'EoE. Independentment de la formulació seleccionada, caldrà un assessorament específic per assegurar-se que el pacient està prenent la medicació correctament. Els farmacèutics es troben en una posició òptima per educar els pacients sobre com prendre correctament els seus medicaments per tractar la seva EE.

Biològics

Els biològics són una àrea emergent de farmacoteràpia dirigida. Les directrius EoE AGA/JTF recomanen que aquests agents s'utilitzin en el context dels assaigs clínics. ⁵ S'han investigat o s'estan investigant diversos productes biològics per a l'EoE, com ara benralizumab, cendakimab, lirentelimab, reslizumab, mepolizumab, omalizumab, dectrekumab i tezepelumab. ^12,13 Actualment, l'únic biològic aprovat per la FDA per a l'EoE és Dupixent (dupilumab), un antagonista alfa del receptor de la interleucina-4, que està aprovat per a pacients pediàtrics i adults d'1 any d'edat que pesin 5 kg. Aquest producte és una injecció subcutània que està disponible com a bolígraf preomplert per a pacients de 2 anys o com a xeringa preomplenada amb protector d'agulla per a pacients de 6 mesos. Dupixent es conserva a la nevera fins al seu ús; tanmateix, si cal, es pot deixar a temperatura ambient fins a 14 dies. La dosi de Dupixent depèn del pes corporal del pacient. El pacient pot administrar el medicament a casa després d'una formació adequada. Aquí és on entren els farmacèutics, assegurant-se que el pacient està degudament format per un altre proveïdor o impartint-los ells mateixos. Vegeu TAULA 2 per a instruccions sobre l'administració de Dupixent. ¹⁴

En els assaigs clínics d'EoE, les reaccions adverses més freqüents de Dupixent van ser reaccions al lloc d'injecció, infeccions del tracte respiratori superior, artràlgia i infeccions virals per herpes. Les advertències i precaucions inclouen hipersensibilitat, conjuntivitis, queratitis, condicions eosinofíliques, artràlgia i infeccions parasitàries. Els pacients no s'han de vacunar amb vacunes vives mentre prenen Dupixent. ¹⁴

Es va realitzar un assaig de Dupixent que va implicar dos períodes de tractament de 24 setmanes en pacients amb EoE de 12 anys. Els criteris d'inclusió van incloure pes> 40 kg, 15 eosinòfils per camp d'alta potència després del tractament amb un IBP i símptomes de disfàgia. Els objectius primaris d'eficàcia van ser la proporció de subjectes que van assolir la remissió histològica (definida com un recompte màxim d'eosinòfils intraepitelials esofàgics de 6 eosinòfils per camp d'alta potència) a la setmana 24 i el canvi absolut en els símptomes de disfàgia informats pel subjecte mesurat pel DSQ. Al final de l'assaig, hi va haver una diferència significativa en ambdós objectius primaris. La proporció de subjectes que van aconseguir una remissió histològica amb Dupixent va ser d'uns 58,8% a 59,5% enfront del 5,1% a 6,3% amb placebo. El canvi en la puntuació DSQ va ser d'uns 21 a 24 punts en el grup Dupixent enfront de 9 a 14 punts en el grup placebo. A més, en un estudi en pacients pediàtrics d'1 a 11 anys amb un pes de 15 kg, la proporció de pacients que van aconseguir remissió histològica va ser del 65,6% en el grup Dupixent enfront del 3,4% en el grup placebo. ¹⁴

Tot i que Dupixent és una opció de tractament addicional de la FDA per a l'EoE, el seu cost és una limitació important per a la pràctica clínica. Les companyies d'assegurances poden requerir una autorització prèvia i/o un enfocament gradual abans del tractament amb Dupixent. Els pacients també poden necessitar obtenir el medicament d'una farmàcia especialitzada en lloc de la seva farmàcia de la comunitat. Aquests factors han de ser ponderats pel prescriptor abans d'iniciar la teràpia amb Dupixent per a l'EE.

PROCEDIMENTS

Dilatació

Una darrera opció de tractament per a l'EoE és la dilatació esofàgica. Això es recomana per a pacients amb una estenositat esofàgica (és a dir, estrenyiment de l'esòfag). A l'EoE, hi ha una millora del 87% dels símptomes després de la dilatació. Tanmateix, la dilatació no millora la histologia. ⁵

CONCLUSIÓ

L'EoE és una malaltia al·lèrgica inflamatòria crònica que es tracta habitualment mitjançant un enfocament multidisciplinari. Les opcions de tractament inclouen modificacions en la dieta, IBP, glucocorticoides, productes biològics i dilatació esofàgica. Els farmacèutics poden tenir un paper important en l'assessorament del pacient, ja que molts d'aquests medicaments utilitzen una formulació de dosificació no tradicional. Els farmacèutics també poden ajudar els pacients a navegar pel sistema sanitari ajudant-los amb autoritzacions prèvies o recomanant que el pacient obtingui referències a diversos especialistes, com ara nutricionistes, gastroenteròlegs i al·lergòlegs.

REFERÈNCIES

1. Uchida AM, Burk CM, Rothenberg ME, et al. Avenços recents en el tractament de l'esofagitis eosinofílica. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023;11(9):2654-2663.
2. Goyal R, Kamboj AK, Snyder DL. Esofagitis eosinofílica: perles clíniques per a proveïdors d'atenció primària i gastroenteròlegs. Maig Clin Proc. 2024;99(4):640-648.
3. Loi R, Ceulemans M, Wauters L, Vanuytsel T. Una actualització sobre esofagitis eosinofílica. Acta Gastroenterol Belg . 2023;86(4):533-542.
4. Horwitz A, Yunus S. Esofagitis eosinofílica: una revisió per al metge d'atenció primària. Med Clin North Am. 2024;108(4):733-745.
5. Hirano I, Chan ES, Rank MA, et al. AGA Institute i el Joint Task Force on Al·lèrgia-Immunologia Pràctica Paràmetres guies clíniques per al maneig de l'esofagitis eosinofílica. Gastroenterologia . 2020;158(6):1776-1786.
6. Lucendo A, Groetch M, Gonsalves N. Dietary management of eosinophilic esophagitis. Immunol Allergy Clin North Am . 2024;44(2):223-244.
7. Rodríguez-Alcolado L, Navarro P, Arias-González L, et al. Inhibidors de la bomba de protons en esofagitis eosinofílica: una revisió centrada en el paper de la farmacogenètica. Farmacèutica . 2024;16(4):487.
8. Surdea-Blaga T, Popovici E, Fadgyas Stănculete M, et al. Esofagitis eosinofílica: diagnòstic i tractament actual. J Dis. fetge gastrointestinal. 2020;29(1):85-97.
9. Thakkar KP, Fowler M, Keene S, et al. Eficàcia a llarg termini dels inhibidors de la bomba de protons com a modalitat de tractament de l'esofagitis eosinofílica. Tu vius Dis. 2022;54(9):1179-1185.
10. Sanitat Nacional Jueva. Tractament de l'EoE amb Flovent® (fluticasona) empastat. www.nationaljewish.org/conditions/eosinophilic-esophagitis/eosinophilic-esophagitis-treatment/treatment-of-eoe-with-swallowed-flovent-fluticasone. Accessed November 1, 2024.
11. Informació del producte Eohilia (budesonida). Lexington, MA: Takeda Pharmaceuticals America Inc; febrer 2024.
12. Dellon ES, Spergel JM. Biològics en malalties gastrointestinals eosinofíliques. Ann Al·lèrgia Asma Immunol. 2023;130(1):21-27.
13. Ridolo E, Barone A, Ottoni M, et al. Les noves fronteres terapèutiques en el tractament de l'esofagitis eosinofílica: fàrmacs biològics. Int J Mol Sci. 2024;25(3):1702.
14. Informació del producte Dupixent (dupilumab). Bridgewater, NJ: sanofi-aventis U.S. LLC, Inc, i Tarrytown, NY: Regeneron Pharmaceuticals, Inc; setembre de 2024.

El contingut d'aquest article només té finalitats informatives. El contingut no pretén substituir l'assessorament professional. La confiança en qualsevol informació proporcionada en aquest article és sota el vostre propi risc.